每周一期与细胞形态学诊断者一起提升疾病诊断及鉴别诊断的能力!图片及病例医院血液科张建富、王蓉、王琰和王慧提供及授权发布。
——检验君01病史资料患者女，47岁。因“双侧髋关节痛5年，双下肢反复骨折2年”入院。
患者5年前无明显诱因下出现双侧髋关节骨痛伴活动受限，医院行髋关节X片提示，右侧股骨头坏死，左侧股骨头破坏，遂行右侧全髋关节置换+左侧髋关节修补术。术后居家康复。3年前患者自感左侧髋关节疼痛加重，医院X片提示，左侧股骨头坏死，医院行左侧股骨头置换术。
2年前患者活动时出现左侧股骨颈骨折，医院行左侧股骨骨干骨折固定术，1年前患者无明显诱因下再次出现右侧胫骨骨折，医院建议保守治疗，定期门诊复查。多次到该院门诊复查。
患者为进一步诊治年7月初来我院就诊，外周血常规示，白细胞3.2X10^9/L，N2.1L0.8X10^9/L，血红蛋白g/L，血小板61X10^9/L。患者为进一步诊治来我院就诊，外周血常规同前，生化检查球蛋白增高，免疫固定电泳可见IgAκ型单克隆免疫球蛋白。
体格检查:一般可，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及。
01外周血细胞形态左右滑动查看细胞分类
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02骨髓血细胞形态左右滑动查看细胞分类
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根据简要病史和细胞形态，作何诊断？依据是什么？1欧阳竹林医院今天的病例患者中年女性，双下肢反复骨折！白细胞3.2X10^9/LN2.1L0.8X10^9/L，血红蛋白g/L，血小板61X10^9/L。生化检查球蛋白增高，免疫固定电泳可见单克隆免疫球蛋白。体格检查:一般可，贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及。细胞形态骨髓增生明显活跃！可见较多类似火焰浆细胞！胞桨含大量紫红色大颗粒！双核浆细胞易见！考虑为MM-IgAκ型!结合骨髓活检、染色体及分子生物学检查！
2医院今日病例：患者女，47岁。因“双侧髋关节痛5年，双下肢反复骨折2年”入院。外周血常规结果，白细胞3.2X10^9/L，N2.1L0.8X10^9/L，血红蛋白g/L，血小板61X10^9/L。生化检查球蛋白增高，免疫固定电泳可见IgAκ型单克隆免疫球蛋白。全身浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未及。骨髓涂片可见异常浆细胞，胞体椭圆形，核偏位，核染色质细致，胞浆量丰富，胞浆中可见紫红色包涵体，可见双核浆细胞。结合病史及细胞形态综合考虑MM，建议结合骨髓活检，免疫分型，染色体及分子生物学检查。
3黄兴琴陆军医院今日病例：1、患者中年女性，双侧髋关节痛5年，病程较长，伴骨头坏死和骨质破坏，且双下肢反复骨折，即使使用手术办法也无法干预，更证明此骨折为病理性骨折，是浆细胞肿瘤疾病所致，多见多发性骨髓瘤。不知以前为何没有做骨髓穿刺检查？可能根本没有往浆细胞肿瘤疾病考虑。生化检查球蛋白增高，免疫固定电泳可见IgAκ型单克隆免疫球蛋白。不知肾功能如何？钙如何？2、体格检查:一般可，贫血貌，其余无异常，3、血常规白细胞和血小板减低，血红蛋白正常边缘，机器分类基本正常。从以上临床及结果可知，该患者高度考虑浆细胞肿瘤疾病，且多为MM可能。4、形态：骨髓片中可见浆细胞可见，比例可能不太高，可见原幼浆及成熟浆。其胞体大小不等，核偏位，胞浆量多，可见较多粉红色颗粒状或结晶状包涵体，其实是免疫球蛋白沉积所致。(我想这是张老师今天考察我们的原因，特殊的浆细胞形态。），细胞核圆形或椭圆，核染色质细致，核仁可见。前面提到该患者IgA型，此型多见火焰浆细胞。但片中这类浆细胞有别于火焰浆。但两者胞浆都有免疫球蛋白沉积所致的粉红色物质。综上所述：考虑MM，建议骨髓活检，免疫分型，染色体及分子生物学检查。
张建富老师评析
今天的病例讨论目的是:
1.从患者的就医过程及治疗过程，能否得出一点体会，大家都在讲多发性骨髓瘤的误诊率高，可高达60%。为何有那么高误诊率，主要是多发性骨髓瘤临床表现多种多样，有时患者的首发症状难以考虑到本病的可能，若不警惕本病并作进一步检查，则易发生误诊和漏诊。
但如果大家都能认真阅读生化常规检查结果及了解结果的临床意义，不论患者的首发症状是什么，就诊于何科，只要你注意生化检查结果中的总蛋白、球蛋白、肾功能结果如何及Ca离子。如果球蛋白增高？注意立马去作免疫球蛋白电泳！同样如果有肾功能不全，也要注意免疫球蛋白电泳等多发性骨髓瘤相关检查。误诊和漏诊还会有那么多么？
比如患者就诊于骨科、以骨疼或骨折就诊、呼吸科以呼吸道感染就诊、心脏科以限制性心脏病就诊和肾科以肾功能不全就诊等。今天的病例我不相信患者5年来生化检查结果没有变化？5年来的这些表现与多发性骨髓瘤无关？
2.细胞形态的多系性也是误诊和漏诊的原因之一。
比如有mott细胞、有冰凌样细胞浆、有早幼红样浆、淋巴样细胞浆、葫芦样浆细胞、单核系浆细胞、火焰样浆、地图样浆组织样浆细胞等，包涵体不同，比如Russell小体，Dutcher小体等。
今天的浆细胞胞质中含有的颗粒状浆细胞，类似早幼粒样浆细胞，如果你能正确辨识这样的细胞读懂其临床意义，那就能给出明确诊断。
病例重点与结论
今天的病例讨论结果
细胞形态学诊断:
1.多发性骨髓瘤
2.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查
骨髓病理报告:
多发性骨髓瘤
免疫分型:
异常浆细胞占1.21%。
细胞遗传学:
核型正常。
课后练习01病史资料本病例医院血液科实验室提供。
患者时某某，男，9岁11月，1月前无明显诱因下出现双足疼痛，初不剧未重视，后渐加重，近3日不能站立和行走，伴间断发热，热峰41度，呕吐数次，医院就诊多次输液抗感染治疗，仍反复发热，医院门诊就诊，观察室予“拉氧头孢”抗感染及补液对症支持3天，患儿仍发热，热峰38.6度。
患儿病程中无头痛头晕，无咳嗽，无呼吸困难，无腹痛，食纳尚可，睡眠尚可。查体：神清，全身皮肤未见皮疹及出血点，淋巴结未及肿大，双足踝部皮温高，稍肿胀，触痛明显、拒按，双足活动受限，膝关节、肘关节无压痛。
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请根据简要病史和细胞形态给出你的诊断和诊断思路。答案将于下周公布！上期课后练习解答01病史资料患者洪某某，女，44岁，因“全身乏力1年余，发现白细胞偏低1月余”入院。
患者自1年前起无明显诱因下自觉全身乏力，无畏寒，无消瘦盗汗，无头昏等不适，患者于年5月28医院就诊，外周血常规示，白细胞2.17X10^9/L，N30.7%，L58.8%。6月19日入住该院。胸部CT示两肺纹理增粗，余正常。血常规示，白细胞1.6X10^9/LN32.3%，L55.7%。腹部B超，考虑子宫肌瘤。肿瘤指标、铁蛋白和免疫9项未见异常。IgA等未见异常。
患者为进一步诊治至我院门诊，外周血常规示，白细胞4.08X10^9/L，单核细胞15.4%，淋巴细胞59.1%。血红蛋白g/L，血小板99X10^9/L。
体格检查一般可，无贫血貌，无出血，右侧颌下触及黄豆打淋巴结。肝脾肋下未及，无包块。
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病例讨论结果是，AL细胞形态学诊断:
1.ANLL-M4EO肯
2.建议免疫分型、染色体及分子生物学检查
免疫分型报告:急性非淋巴细胞白血病
细胞遗传学:
常规染色体检查，未见异常核型，FISH未做，分子生物学未出出报告，从目前的检查报告看，M4EO不能确诊，但也不能排除，因FISH未做，分子生物学检查结果未出。
注意我们的报告方式，M4EO可能，因M4EO的诊断是细胞遗传学和分子生物学检查。而细胞形态学只是一个提示诊断，假如细胞遗传学和分子生物学佐证了我们的诊断，那就是M4EO，反之，否定是我们的诊断，没关系，我们给出的诊断没错。
简要分析如下:
1.病史分析，患者为中年女性，因全身乏力1年余，1月前医院就诊，此时才行外周血检查，那1年来患者全身乏力是不是就有了血细胞减少呢？我认为不排除。
就诊后其他检查，如肿瘤指标、铁蛋白和免疫9项和gA等均未见明显异常。
体格检查仅有右侧颌下触及黄豆大小淋巴结，注意是颌下，无特异性。余无异常。
2.外周血常规分析，1月前至入院，白细胞减低至明显减低，分类中性粒低，淋巴高至淋巴细胞和单核细胞增高，这些数值的变化均说明患者病情趋于恶化。
3.细胞形态分析：外周血见原始细胞，胞体圆形或椭圆，胞浆量中等，无颗粒或少许颗粒。核椭圆，核染色质细致，核仁可见。第二张图片有成熟单核。骨髓中有核细胞增生活跃，原始细胞增高。嗜酸性粒细胞，有异常嗜酸性粒细胞。
综上所述：
1.该患者是AL
2.异常嗜酸性粒细增高，应马上想到M4EO，严格讲M4EO这个亚型就是根据以上两条诊断的。
确诊要求:
1.细胞遗传学:
inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22)
2.分子生物学:
CBFB-MYH11。即使原始细胞比例不够20%，依然可诊断AML伴inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22)；CBFB-MYH11。
第22期形态学进阶到此结束
编辑：笪文武审校：方琪
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