前言

股骨头坏死好发于青壮年。全髋关节置换术对大部分患者来说并不是终身耐用，关节的过度磨损、骨溶解、无菌性松动等导致了较高的失败率，最终可能需要行比初次置换更加复杂的翻修手术，但翻修手术失败率高、手术效果差、患者生活质量下降。尽管目前新型关节已经被引入，但远期随访结果尚有待观察。因此，对于股骨头坏死的患者“保髋”治疗可以避免或延缓人工全髋关节置换术。年Sugioka介绍了一种“保髋”手术即转子间旋转截骨术，它的原理是把股骨头坏死区的部分或全部移离髋臼负重区。

本章将介绍股骨转子间旋转截骨术的适应症、手术方法及结果。

2适应症

股骨转子间旋转截骨术适用于伴有疼痛、早期塌陷无关节间隙狭窄的FicatIIB和III期、年龄小于40岁、体重指数小于24的股骨头坏死患者，MRI扫描显示股骨头未被坏死累及面积大于1/3，（图1）。另外，它还适用于Perthes’病、股骨头软骨下不全骨折伴塌陷、股骨头骨骺滑脱症、早期髋关节骨性关节炎股骨头负重区域磨损等。

图1测量MRI冠状面和矢状面中线位T1加权像的坏死角度。冠状面扫描显示坏死角，A为正中冠状面角，矢状面扫描显示坏死角，B为正中矢状面坏死角，联合坏死角=A+B。

3手术技术

本章描述的是Ha等的手术方法，它使用Y形皮肤切口取代最初的U型切口、动力髋加压螺钉取代最初的松质骨螺钉，Y形切口可以更好的暴露股骨头前侧。Sugioka推荐使用2-3枚松质骨螺钉，然而，我们自年开始使用°的动力髋加压螺钉，与松质骨螺钉比较，髋部加压螺钉可以有效防止内固定松动和骨不连的发生，有缩短住院时间和允许早期下地活动的优点。

3.1危险部位

充分了解旋股内测动脉的解剖走行对于安全的手术操作至关重要。旋股内侧动脉位于股方肌和闭孔外肌之间，在切开关节囊和截骨之前要注意保护该血管。

3.2体位

患者取侧卧位骨盆中立位固定，术中透视确保准确的截骨线和良好的加压螺钉位置（图2）。

图2患者侧卧位骨盆托中立位固定，以股骨大转子为中心行Y形切口，切口后半部分起源于髂后上棘平行大转子后缘，以大转子为中心切口沿股骨干向远端延伸10-15cm，切口的前半部分从大转子中心向髂前上棘延伸。

3.3皮肤切口

手术以股骨大转子为中心行Y形切口，切口后半部分起源于髂后上棘平行大转子后缘，以大转子为中心切口沿股骨干向远端延伸10-15cm，切口的前半部分从大转子中心向髂前上棘延伸约5-8cm（图3），切口的长度依患者的身高和体重而调整。

3.4筋膜切口

沿皮肤切口线切开阔筋膜和臀大肌筋膜，钝性分开臀大肌肌纤维，暴露臀中肌和外旋短肌（图3）。

图3沿皮肤切口线切开阔筋膜和臀大肌筋膜，钝性分开臀大肌肌纤维，向内侧推开覆盖外旋短肌的脂肪组织和大转子滑囊即可暴露坐骨神经（箭头），它通常在梨状肌的下缘进入臀部，沿外旋短肌的浅面下行至大腿后部。

3.5暴露外旋短肌和坐骨神经

向内侧推开覆盖外旋短肌的脂肪组织和大转子滑囊即可暴露坐骨神经，它通常在梨状肌的下缘进入臀部，沿外旋短肌的浅面下行至大腿后部，术中注意保护坐骨神经（图45.3）。

3.6大转子截骨

使用摆锯在臀中、小肌与外旋短肌、股外侧肌之间行大转子前上部截骨。

3.7暴露并切开髋关节囊

将切下的大转子骨块连同附着于其上的臀中、小肌一并向上翻起，显露髋关节囊的前外侧面，切断梨状肌、闭孔内肌、上孖肌、下孖肌向后侧牵拉即可暴露髋关节囊后下部，为了充分暴露髋关节囊后部，可将股方肌切断，注意保护旋股内侧动脉，可将股方肌在其上部肌止点2cm处切断。

髋关节囊显露完毕后，“工”形切开髋关节囊，切开线至髋臼缘1cm处避免损伤髋臼盂唇，切开时使用钳子提起关节囊以免损伤位于其下方的股骨头关节软骨（图4）。

图4髋关节囊显露完毕后，“工”形切开髋关节囊，切开线至髋臼缘1cm处避免损伤髋臼盂唇，充分显露获得良好的股骨头活动度。

3.8经转子间截骨

第一条截骨线用电锯在转子间嵴远侧约1cm处进行截骨，在冠状面截骨线保持与股骨颈长轴垂线呈20°左右倾斜，故旋转后可使头颈呈内翻位；第二条截骨线靠近小转子基底上1/3部，与第一条线成90°夹角，目的为旋转后支撑截骨后的近侧端（图5）。

图5用宽的直骨凿标记截骨线（a），摆锯进行转子间截骨（b）。

3.9旋转近端截骨块

截骨完成后，从股骨头颈到转子间截骨线应完全游离，小心使股骨头向前旋转90°，避免过度牵拉，并保护旋股内侧动脉（图6）。

图6在近端截骨部分插入1枚斯氏针（a），小心使股骨头向前旋转90°（b中箭头），避免过度牵拉保护旋股内侧动脉，旋转完成后用持骨器或斯氏针临时固定（b）。

3.10固定截骨块

旋转截骨完成后，临时固定截骨块，使用°导向器中置于股骨干外侧皮质表面按正确方向置入髋加压螺钉的导针，通过术中透视决定加压螺钉长度及扩孔器路径正确。反复通过正位、侧位透视验证螺钉位置及长度，使用°动力髋钢板螺钉完成固定（Solco,Seoul,SouthKorea）（图7）。

图7截骨旋转完成后，使用°导向器中置于股骨干外侧皮质表面按正确方向置入髋部加压螺钉的导针，反复通过正位、侧位透视验证螺钉位置及长度，使用°动力髋钢板螺钉完成固定。

3.11大转子截骨块重新附着

使用1根16号不锈钢钢丝在股骨近端股外侧肌止点远侧处纵向钻2孔，经骨髓腔U形纵向引出钢丝，距离大转子截骨面中部皮质缘1cm深的位置钻一横向骨孔，将横向的一根钢丝穿过，然后将纵向、横向钢丝穿过大转子截骨块，拉紧钢丝的近端使截骨块向远侧移动至适当位置，进一步收紧钢丝，打结固定（图8）。冲洗、逐层关闭切口。

图8使用1根16号不锈钢钢丝在股骨近端股外侧肌止点远侧处纵向钻2孔，各孔横向间距1cm，经骨髓腔U形纵向引出钢丝，距离大转子截骨面中部皮质缘1cm深的位置钻一横向骨孔，将横向的一根钢丝穿过，然后将纵向、横向钢丝穿过大转子截骨块，拉紧钢丝的近端使截骨块向远侧移动至适当位置，打结并收紧钢丝固定截骨块。

3.12术后管理

术后2-3天伤口引流小于50ml时拔除引流管，可以在助步器保护下不负重行走，扶拐3-6个月，直至影像学显示截骨处愈合。

4结果

临床随访结果显示治疗效果差异很大，日本和韩国学者报告临床结果非常满意，但是在西方国家却没有获得相同的结论，究其原因可能与东、西方人种及体重指数差异有关，另外，也与术前股骨头坏死的分期、骨坏死的范围、手术技巧、截骨固定方法以及术后管理有关。

5.结论

股骨转子间截骨术是治疗年轻股骨头坏死患者的一种有效的“保髋”手段，选择恰当病例的和良好的手术技术是治疗成功的关键。其适用于年龄小于40岁，体重指数小于24，股骨头坏死早期、没有显著塌陷，有足够范围的正常股骨头关节面可以被旋转至负重区的患者。我们推荐使用Y形切口和动力髋钢板螺钉固定截骨块。

本文节选自孙伟主译李子荣主审《骨坏死》一书。译者：许鹏审校：张念非