1，7吴仲恒博士1，8张君副教授2张晓峰3张利远4贾新生5王亚男博士6周珞平博士3李德荣7罗宇声1李守军教授
单位：
1华南农业大学兽医学院2医院3医院4医院5内医院6上医院7广州YY医院8广东科贸学院
摘要：
本文报道了一例股骨头坏死的临床病例，使用了骨水泥型股骨柄，人工股骨头置换手术，在世界上，对小型犬股骨头坏死进行该手术，尚未被报道。进行治疗之后，术后观察3个月，患肢良好。
股骨头置换术在人医临床上推广已经有一段时间了。应用骨水泥人工股骨头置入治疗股骨粗隆间骨折,可缩短患者卧床时间、减少并发症发生,及早进行患髋功能锻炼,有利于康复,疗效可靠（吴劲风等，）。而在小动物临床上未见报道。
病例介绍
年5月，一例小型杂交犬，出现跛行求诊。该犬2岁，5.6kg。触诊，患肢轻度肌肉萎缩，右脚往后伸展表现疼痛不适，镇静后触诊，ortolani症状阳性，x光显示股骨头变形，髋关节有轻度退行性病变（图一）。诊断为股骨头坏死，髋关节退行性关节病变，关节炎。
与主人商议治疗方案后，主人希望做股骨头置换手术。
图一犬右脚股骨头坏死，轻度退行性关节病变
X线测量，该犬股骨头直径为14mm，髋关节直径15mm，股骨近端髓腔直径为5mm（如图二）。计划使用定制的3.5mm骨水泥型人工股骨柄，低粘度骨水泥，16mm人工股骨头进行手术。
图二蓝色墨迹为髋臼杯直径，红色为股骨头直径和股骨近端髓腔直径
手术方法
患犬侧卧，患肢在上，术前皮下注射0.05ml/kg美昔，0.05mg/kg乙酰丙嗪，22mg/kg头孢唑啉，静脉推注5mg/kg丙泊酚诱导麻醉，插管，异氟烷呼吸麻醉维持。
常规消毒患肢和铺设创巾。大转子头侧切开皮肤，切开浅筋膜。从阔筋膜张肌和臀浅肌之间分离，分离臀中肌，从臀深肌根部部分切开，外旋患肢分离股骨头。沿大转子往股骨干方向成45°方向切除股骨头。
用拉钩拉开软组织，观察髋臼杯的结构。对使用14mm髋臼打磨钻对髋臼进行打磨，然后换成16mm髋臼打磨钻打磨，以准备好髋臼窝部分。
用扩髓刀，对切下的股骨进行扩髓。直达股骨中段45mm处，扩髓直径超过4mm。使用试用人工股骨柄插入，以观察打入是否顺畅。使用骨水泥枪把低粘度骨水泥打入到股骨干髓腔内45mm的深度，缓慢退出骨水泥枪头，以灌满整个骨髓腔。迅速插入人工股骨柄，注意人工股骨柄的角度，前倾角约25°，等待骨水泥固化。
在股骨柄上压配16mm人工股骨头，随即进行髋关节复位。常规闭合伤口。拍摄x光片（如图三）每天常规使用抗生素和非甾体类抗炎药物。静养1周，开始进行散步训练。4周后进行轻度的跑步和游泳训练。
图三人工股骨头假体位置良好
短期观察结果
术后三个月，重复拍摄x光片（图四）与术后x光片进行对比，未发现明显异常，假体未见松动和移位，未发现脱臼，未发现其他增生与退行性病变。观察患肢运动功能良好，负重功能良好，生活如常。
图四术后三个月，进行复查，未发现明显异常，拍摄角度与图三有一定差别。
讨论
本文报道了一个治疗小型犬股骨头坏死的新方法。使用骨水泥性股骨柄假体与人工股骨头对小型犬股骨头坏死进行治疗，在世界上未见报道。本病例进行了手术治疗，并且进行了短期疗效观察。目前为止结果良好。但仍需要进行进一步长期大量临床观察。
另外，笔者进行了3例大型犬股骨头置换手术，术后观察一年以上，预后良好，未发现明显的并发症。
股骨头置换手术，不需要像全髋关节置换那样有人工髋臼杯的结构，因此降低了手术的复杂性。另外股骨头置换假体的头颈比较大，脱位角和脱位距离较大，因此比全髋关节置换更难二次脱出，降低了因为脱出而翻修的风险。而利用其原有的髋臼窝结构，遵循了狗狗原有的身体结构，使得假体与原有软组织角度更匹配，运动姿势也可能因此而更自然。
小型犬股骨头坏死为常见疾病，通常治疗方法为股骨头切除手术。最早的股骨头切除的文章是描述有比较好的效果（Ormrod;Spreull;Piermattei）。后期大量的病例报告，用了不同的评估方式，就认为其实没有那么好的效果（DuffandCampbell;Lippincott;Off和Matis）。除了人宠物主人自己描述满意度之外，通过其他方法评估可以看出手术后功能并不那么好。有一个研究报道，手术后7个月到10年，有66只狗和15只猫，跛行的有56%而痛的有32%（Off和Matis），有报道，由于骨头摩擦引起的功能恢复缓慢（Lippincott）。
股骨头切除的不够多是最常见的问题。会引起骨头的摩擦，引起早期的跛行。摩擦的点位于切割的近端。在运动过程当中臀深肌会把股骨拉过来，导致摩擦。有建议低于20kg的动物才进行这个手术（Lippincott）。在进行股骨头颈切除之后，我们需要把股骨方正，然后检查一下在股骨正常运动的过程会不会有摩擦。如果有摩擦，建议切更多的骨头，直到没有摩擦为止。
术后也是有可能并发坐骨神经损伤的。因为切割的部位靠近神经。Forterre等人回顾了18个狗和9个猫的医源性神经损伤，发现没有一个是因为股骨头切除手术引起的。但是也有是股骨头切除引起的神经损伤（Liska等人报道）。Andrew等年的尸体回顾实验显示在万选股骨头而没有充分暴露关节的时候有坐骨神经受损的风险。有四只狗术后出现了延迟性的坐骨神经损伤（Walker,Jeffery）。这四条狗，通过二次手术，切除了影响坐骨神经的部分，就恢复了正常神经功能，但是需要3周到六个月。
坐骨神经麻痹也可以是因为结扎了全层的二头肌引起的（Stanton等）。这归因于结扎的导致坐骨神经受到牵拉。部分缝合二头肌可以避免这种情况（Prostredny等）。
有时候因为髋关节功能的不足，导致了例如跗关节过度伸展和反向弯曲，可以进行跗关节固定或者指长伸肌腱移位去增加足部与地面的接触（Lesser）。
股骨头切除之后永久性的跛行是一种功能的缺损。人们想了很多办法去进行改进，包括使用关节囊组织（Off和Matis），臀深肌（Berzon），股二头肌（Lippincott;Prostredny等）和股直肌（Remedios等）。使用肌肉作为垫片的作用存疑。最近一些研究认为部分二头肌垫片由于臀深肌垫片（Prostredny等）。
如果股骨头切除手术不成功，改成髋关节置换依然是有效果（Gofton和Sumner-Smith;Liska等）。尽管如此，这样会增加髋关节置换的手术难度和增加并发症发生的可能性，也增加手术感染的可能性。因此，最优的选择是一开始就进行髋关节置换手术。这种股骨头修复成髋关节置换的手术，只有经验相当丰富的医生才建议使用。而本文描述的小型犬股骨头置换，为股骨头坏死疾病提供了全新的思路。
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