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文章来源：魏秋实,何伟,张庆文,等.基于中医治未病理论探讨新型冠状病毒肺炎后股骨头坏死的防治思路[J].中医正骨,,32(3):48-51.
作者：魏秋实、何伟、李子祺、洪志楠、陈雷雷，广州中医院；张庆文、陈镇秋，广州中医院；郑越生，广州医院
本文作者已与《中医正骨》编辑部签署著作权转让协议，转载请注明出处
从目前收治的新型冠状病毒肺炎病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重[1]。新型冠状病毒肺炎重症患者可进展为急性呼吸窘迫综合征，严重者可出现多器官功能衰竭，尤其是老年人和有慢性基础疾病者[2-3]。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[1]建议对氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活的患者，酌情应用糖皮质激素。临床治疗中也发现糖皮质激素对部分新型冠状病毒肺炎患者有效[4]。Guan等[5]报道的例新型冠状病毒肺炎患者的数据显示，例重症患者中有44.5%采用了全身性糖皮质激素治疗。
糖皮质激素的应用是一把双刃剑，一方面能起到抗炎和调节免疫的作用，一方面又可影响代谢导致一些并发证[6-7]。国内一项流行病学研究[8]显示，例股骨头坏死患者（平均发病年龄46.5岁）中有糖皮质激素应用史者占24.1%，其中例女性患者中有激素者应用史者占32.9%。年12月至年7月，广州中医院关节骨科数据库系统V1.0（登记号：SR）收集的例接受保髋治疗的股骨头坏死患者（平均年龄34.7岁）中，有糖皮质激素应用史者例（占46.4%）。Guo等[9]对年3—7月感染“非典”（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）的例患者进行随访，发现例（24.1%）并发股骨头坏死。
对于有糖皮质激素应用史的患者，做好股骨头坏死的普查工作，做到早诊断、早干预，或可避免或延缓疾病进展[10]。《黄帝内经》曰：“上工治未病，不治已病，此之谓也”。中医“治未病”理论主张采取相应的措施，防止疾病的发生发展，其主要思想包含未病先防和既病防变两个方面，本文基于治未病理论从这两个方面探讨新型冠状病毒肺炎后股骨头坏死的防治思路。
未病先防重视血瘀Xu等[11]报道重症新型冠状病毒肺炎患者肺部病理组织检查显示双肺间质内以淋巴细胞为主的单个核细胞浸润，肺泡损伤伴纤维黏液性渗出。刘茜等[12]根据尸体解剖大体观察，发现新型冠状病毒肺炎死亡患者体表有散在小片状青紫，肺部淤血较重，呈暗红色斑片状。临床发现部分患者在疾病进展过程中病情突然恶化，D-二聚体显著升高，甚至出现猝死[13-14]。
患者的这些表现可与中医学中“湿”“瘀”相对应。王玉光等[15]认为新型冠状病毒肺炎属“湿毒疫”，病位在肺脾，病机特点为“湿、毒、瘀、闭”。患者胸部影像出现“白肺”，说明肺内组织水肿与瘀血并见。肺朝百脉，主一身之气，亦为水之上源，正常情况下血气水三者得以循环周身、运行不休。当疫邪侵肺，损伤卫气，血水停滞而为病，成形于外而表现为水肿和瘀血，二者相互作用、相互影响。水肿者，因血瘀而停滞不行；瘀血者，因水滞而流行不畅[16]。
《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[1]将新型冠状病毒肺炎恢复期分为肺脾气虚证和气阴两虚证2型。《黄帝内经》曰“气为血之帅，血为气之母”。气虚则推动无力，血行迟缓形成血瘀。加之大量应用糖皮质激素形成的药物之毒内蕴体内，可耗气伤阴、阻滞气机、运血无力，形成血瘀[17]。因此，对于有糖皮质激素应用史的新型冠状病毒肺炎患者，要警惕从气虚到血瘀的发展过程。血瘀贯穿股骨头坏死发生发展的整个过程[18-19]。对新型冠状病毒肺炎后股骨头坏死的防治，首先应从重视血瘀做起。
风险筛查Hong等[20]通过髋部X线和MRI检查对年3—5月应用糖皮质激素治疗的67例SARS患者进行筛查，28例诊断为骨坏死，从开始应用激素到发现骨坏死的时间平均为d。糖皮质激素用量超过mg（折合成强的松），每日用量超过30mg，连续用药超过30d，股骨头坏死的发生率达10%～48%；应用大剂量（≥80mg·d-1）糖皮质激素静脉冲击疗法超过3d，股骨头坏死发生率会增加[21]。对于有糖皮质激素应用史的新型冠状病毒肺炎患者，应做好风险筛查，高度警惕股骨头坏死的发生。
MRI用于股骨头坏死的早期诊断有极高的敏感性和特异性[22]。短期内接受过糖皮质激素冲击治疗、伴或不伴髋部症状的高风险人群，建议自开始应用糖皮质激素日算起3周时行MRI检查，如未显示异常，3个月时再复查1次；对每日糖皮质激素用量＞30mg、伴或不伴髋部症状的人群，自开始应用糖皮质激素日算起3个月时行MRI检查；如以上两种情况在3个月时均未显示坏死，在6个月内再次行MRI检查，如未显示坏死，12个月时再复查1次[23-24]。
对于短期小剂量应用糖皮质激素的新型冠状病毒肺炎患者，进行股骨头坏死的风险筛查也是有必要的。Obitsu等[25]发现SARS加速蛋白3a/X1通过与细胞中血管紧张素转化酶2（angiotensinconvertingenzyme2，ACE2）结合，促进肿瘤坏死因子-α上调，诱导小鼠单核巨噬细胞分化为成熟的破骨细胞。Queiroz-Junior等[26]发现ACE2在成骨细胞和破骨细胞中均有表达，且具有促进成骨、抑制破骨细胞生成的作用。Yan等[27]发现ACE2蛋白与新型冠状病毒的亲和力是SARS病毒的10～20倍。因此，对于有股骨头坏死风险的人群，筛查时除MRI检查外，外周血骨代谢标志物筛查或基因学检测也是十分必要的[28]。
既病防变“坏死→修复→塌陷→骨关节炎”是股骨头坏死的主要病理过程[17]。股骨头坏死早期无明显症状，一旦发生疼痛则预示着股骨头已发生骨小梁骨折或塌陷[29-30]。股骨头坏死的精确诊断实际上是对其病理转归的判断，股骨头一旦发生塌陷，关节软骨和关节形态将不可避免地受到破坏，最终导致关节的病废[31-33]。对于股骨头坏死，ARCOⅠ期采用非手术保髋治疗、ARCOⅣ期采用人工髋关节置换手术治疗，目前已达成共识；ARCOⅡ期和Ⅲ期是保髋治疗的黄金时期，及时对股骨头的塌陷做出精确的判断，选择精准的治疗措施，才能获得良好的临床疗效[34]。
Liu等[35]对39例（66髋）有糖皮质激素应用史的SARS后股骨头坏死患者进行了12年的随访，随访结果显示无症状的ARCOⅠ期患者疗效最好。Wang等[36]对采用联合药物治疗的5例（10髋）SARS后ARCOⅠ期股骨头坏死患者进行了2.5～14年的随访，发现5例患者均没有发生股骨头塌陷。对于未发生塌陷的ARCOⅡ期及已发生塌陷的ARCOⅢ期股骨头坏死，无论有无症状，判断是否有塌陷风险和塌陷是否会进展至关重要，根据判断结果应及时采取措施以预防塌陷或阻止塌陷进展[37-38]。对于ARCOⅡ期和Ⅲ期股骨头坏死，根据股骨头前方和外侧骨保留状态可选择以下3种治疗方案[34]：①坏死部位未累及股骨头前方和外侧，以“非手术保髋”治疗为主，如有疼痛可保护性负重，疼痛消失可完全负重，同时定期观察；②坏死部位累及股骨头前方或外侧，以“微创打压支撑植骨”保髋手术治疗为主，并避免患肢负重，定期观察；③坏死部位同时累及股骨头前方和外侧，以“经外科脱位彻底清除死骨打压支撑植骨”保髋手术治疗为主，并避免患肢负重，定期观察。
中医药在股骨头坏死治疗方面具有明显的优势[39]。活血通络方可有效降低塌陷前无症状股骨头坏死的临床进展和影像学进展率[40]，其机制可能是通过抑制lncRNA-Miat表达促进骨髓基质干细胞成骨分化[41]。《股骨头坏死临床诊疗规范》[42]提出对于无症状且股骨头未塌陷，或有症状但坏死未累及股骨头外侧柱的股骨头坏死患者，可应用中药治疗；中药配合保髋手术也有助于提高手术疗效。
小结在中医治未病理论指导下，应重视新型冠状病毒肺炎患者可能出现的血瘀表现，对风险人群进行筛查和随访，及时对患者并发股骨头坏死的可能性及股骨头坏死的程度进行评估，做到早预防、早发现、早治疗，以避免股骨头坏死的发生或发展。
参考文献国家卫生健康委员会办公厅，国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）的通知：国卫办医函〔〕号[A/OL].(-03-04）[-03-05].
