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转子间骨折最常用的两种手术是闭合复位髓内钉内固定术和切开复位动力髋螺钉内固定术。近年来，髓内钉内固定术正逐渐成为内固定的主流，这种技术的优势在于承载符合均匀，力学更合理，经皮操作和失血较少。今天，就来了解一下这种技术。

体位及术前准备

大多数转子间骨折，只需要足部轻度内旋，持续牵引即可复位。

患者患侧臀部尽量靠近手术台边缘，上身向健侧倾斜10°~15°，患肢内收10°-15°以显露进针点，便于操作；这一点对于肥胖病人尤其重要。

▲合理摆放体位，方便手术操作

A：患肢内收不足，身体向健侧倾斜不够，手术操作空间受到限制；

B：患肢轻度内收，身体向健侧倾斜，手术操作空间变大；

C：标准体位示意图；

D：骨盆的摆放位置也会影响手术操作，骨盆向健侧倾斜操作空间变大(左图)，反之向患侧倾斜操作空间变小（右图)

标准透视方法参见股骨颈骨折闭合复位内固定相关章节。

▲点击查看手术技巧

切口体表投影

沿股骨干轴线向近端延伸，越过大转子画线，以其与经过髂前上棘垂直于地面的直线交点为中心做切口。

注意，如果患者较胖，可以适当向近端延长切口，避免过厚的软组织影响操作。

▲在大腿外侧沿股骨长轴做一直线，与经过髂前上棘的垂直于地面的直线相交，以交点为中心做切口。标记大转子轮廓为准确选择入钉点切口作参考，股骨干轴线为入钉方向提供参考

A：术中照片，虚线为髂前上棘至股骨干长轴垂线；

B：示意图

复位并在透视下检查复位效果

复位标准同滑动髋螺钉固定术部分。

骨折尚未复位，切勿扩髓，否则即使调整位置，髓内钉仍然会沿着错误的方向进入。

多数患者，可通过牵引复位。若不能通过牵引复位，可参见股骨转子下骨折闭合复位髓内钉内固定部分的辅助复位技巧，经皮或者行有限切开辅助复位。

对于非常不稳定的骨折，复位后很容易发生再移位，可以打入克氏针临时稳定。

▲牵引复位后C形臂正侧位透视，骨折断端对位对线良好才可行进一步手术

对于A1.3型的骨折，应采取特殊的复位方法：

A1.3型骨折，由于小转子附着于近端骨折块，髂腰肌的牵拉导致近端骨块极度外旋，并向前、向内侧移位。

该类骨折仅靠牵引难以复位，可以行有限切开，不要过多地游离内侧组织，使用一把复位钳，一端置于小转子附近，一端置于远端骨折块外侧，钳夹复位；或者在股骨近端骨折块打入枚粗克氏针作为摇杆(Joystick)，下压并推向近端辅助复位。

▲男性患者，86岁，股骨转子间骨折AO-OTA分型A1.3型骨折

A-C：术前CT，可见骨折近端极度外旋，并向前、向内侧移位，远端骨块短缩畸形；

D：对于A1.3型骨折可在股骨近端骨折块打入枚粗克氏针下压并推向近端，辅助复位；

E-F：或者采取有限切开，不要过多地游离内侧组织，使用一把复位钳，一端置于小转子附近，一端置于远端骨折块外侧，钳夹复位。

逐层分离皮下组织至阔筋膜，切开阔筋膜，寻找大转子顶点，透视下取大转子顶点为进钉点，方向朝向股骨髓腔。注意，不同的内固定器材由于其外翻角度设计不同，进钉点也有所不同，应当参考其使用说明。

A：切开皮肤，股骨大转子顶点外侧5mm处插入导针；

B：导针置入位置示意图；

C：正位透视进针点位置；

D：侧位透视进针点位置。

插入导针后，扩开进针点处骨皮质

注意当骨折经过进钉点时，需要施加一个向内的力量来维持复位，否则容易造成大转子部位的骨折再次移位。

▲进钉点恰巧经过骨折线时，扩髓会造成骨折分离，顶压外侧壁，维持大转子的复位，可防止骨折分离；

扩开皮质时受软组织和手术铺单等的影响，扩隨或插入髓内钉等过程中均可使大转子顶点的开口逐渐扩大并偏向外侧，最终导致髓内钉插人后的位置较预期偏外，因此在扩开皮质，以及之后的扩髓过程中，均应向套筒施加向内的力量，避免向外侧偏移。

A：沿导针方向插入套筒减少扩髓过程中造成的软组织损伤；

B：为了避免扩开外侧皮质以及扩髓过程中，受软组织、铺单等影响，开口逐渐向外扩大，应向套筒施加向内的压力；

C：透视下监视扩髓的深度和方向

扩口时注意使用导向套筒保护软组织，避免术后出现切口内脂肪液化。

徒手插入主钉

如果遇到阻力可以旋转手柄，尽量不要锤打入钉，有可能造成医源性股骨干骨折。

判断主钉的深度和旋转

在“股骨颈侧位”下，调整手柄的角度，使其位于股骨颈的正侧方。

在正位上，要保证恢复°的颈干角，如果颈干角°为髋内翻，此时应该退出导针，进一步插入主钉，并稍稍外展患肢，重新打入导针。

A-B：在股骨颈侧位像上调整手柄的角度，使其与股骨颈长轴重合；

C：调整颈干角，使其°；

D：插入髓内钉，透视下确定髓内钉插入的深度

打入头针导针

髓内钉主钉位置满意后，使用导向套筒打入头钉导针，其正确的位置在前后位应当平行于股骨颈轴线，并且位于股骨颈长轴偏下的位置，其尖端位于软骨下骨表面5mm；

侧位透视确认导针平行股骨颈轴线；

测量导针深度，实际打入的螺旋刀片的长度应为实际深度减去10mm。

A：沿固定套筒方向打入头顶导针；

B：注意导针尖端应该距离软骨下骨表面5mm；实际选择的螺旋刀片的长度应该比测深度数减去10mm；

C：正位透视确定导针方向，应当平行于股骨颈长轴，并且偏下，深度达股骨头软骨下骨；

D：侧位透视导针位于股骨颈正中，避免偏前或偏后

敲击螺旋刀片至股骨头软骨下骨，注意在打入头钉过程中逐渐松开牵引。旋转手柄锁紧螺旋刀片，透视中观察锁紧情况：注意螺旋刀片后的空隙逐渐消失，此时螺旋刀片锁定不能旋转，如果该空隙不能完全消失，需要重新置入螺旋刀片。

如需术中加压，则取下打砸器后，在头钉尾部旋入术中加压螺栓，反向旋转套筒上的限位螺栓，让套筒尾部同术中加压螺栓接触，进一步旋转，用瞄准臂为支点实现术中加压，术中透视监测加压情况。

A：透视下确定头钉的方向及深度，螺旋刀片尚未锁紧，可见螺旋刀片的空隙；

B：螺旋刀片锁紧后，螺旋刀的空隙消失，骨折间获得加压；

C：在头钉尾部旋入术中加压螺栓，反向旋转套筒上的限位螺栓，让套筒尾部同术中加压螺栓接触，进一步旋转，用瞄准臂为支点实现术中加压，术中透视监测加压情况

使用导向器锁定远端锁钉，对于稳定的转子间骨折，可以采取动力锁定远端螺钉，对于不稳定的转子间骨折，采取静力锁定。

A：沿套筒钻孔，置入远端交锁钉；

B：远端静力锁定模式；

C：远端动力锁钉模式。

置入尾帽

由于转子间骨折患者通常不需要取出内固定物，因此大多数情况下此步骤可易忽略。

▲股骨转子间骨折髓内钉内固定术后

闭合伤口

冲洗后逐层缝合切口。

经验与教训

先复位后扩髓

骨折尚未复位，切勿扩髓。

转子间骨折行髓内钉固定之前应先进行复位，试图借助髓内钉复位，或插入髓内钉后再行复位往往会徒劳无助。

无法完成闭合复位时，可采取经皮或有限切开等方法辅助复位。

准确的入钉点

确保大转子顶点入钉。

导致入钉点偏外的原因

除了错误的进针外，操作不当也可以导致入钉点偏外。

受软组织和手术铺单等的影响，扩髓或插入髓内钉等过程中均可使大转子顶点的开口逐渐扩大并偏向外侧，最终导致髓内钉插入后的位置较预期偏外。

入钉点偏外置钉造成的后果

入钉点偏外置入髓内钉，一方面可以导致复位丢失，出现髋内翻；

▲错误的进针点造成复位丟失

A：入钉点偏后，插入髓内钉后造成前后成角；

B：入钉点偏外，入髓内钉后造成的髋内翻畸形

另一方面置入股骨头内的拉力螺钉位置会偏高，增加了拉力螺钉切割的风险。

避免操作失误的方法

在影像监视下寻找精确的入钉点，前后位影像显示进针点位于大转子顶点，侧位影像显示进针点位于大转子的中前1/3，进针方向与股骨髓腔一致。

扩髓时应在套筒保护下操作，扩髓过程中向躯体侧推压套筒，避免髓腔开口和扩髓过程中铰刀逐渐外移，造成钉道偏向外侧。

选择合适的内置物

股骨近端髓内钉或者长髓内钉：不稳定型转子间骨折，髓内钉会承受更大的应力。

长髓内钉可将应力更多地分布到股骨干上，减少局部应力集中导致的并发症。

头钉选择螺旋刀片或者普通螺纹：

对于老年、骨质疏松的病人，应当选择螺旋刀片。

因为螺旋刀片的设计解决了防旋和承重两个问题。

螺旋刀片直接打入，不需要预先钻孔，不会造成骨质丢失。

螺旋刀片在打入股骨头颈过程中，对其周围的松质骨造成挤压，可以夯实疏松的骨质，使其变得更加结实、密集，增加螺钉的锚合力。

A：普通螺纹的头钉置入时需要预先钻孔，造成骨丢失；

B：螺旋刀片直接打入股骨颈，对周围骨松质造成挤压，不会造成骨丢失。

对于年轻人，股骨颈内骨质较好，不应采取螺旋刀片，因为直接打入有可能造成股骨颈的医源性骨折。

避免骨折端分离

对于横行、逆转子间方向的骨折，在实施内固定时，易造成骨折端的分离或旋转移位。

骨折端在分离位置上固定，负重时骨折端的接触减少，不能有效分担应力载荷，应力将全部集中在内固定装置上，会出现骨不愈合，或内固定疲劳折断等并发症。

为避免骨折块分离，应适时放松下肢牵引，并在透视下确定骨块之间获得接触，方可完成拉力螺钉加压和远端锁定等操作。

避免软组织过度损伤

髓内钉应该采用微创术式置入，骨折块无需解剖复位、固定。

开放复位髓内钉固定必然会破坏骨折愈合的生物环境，造成骨不连等并发症。

▲股骨转子间骨折切开复位髓内钉固定，术中捆绑固定小转子骨块造成软组织损伤，影响了骨折愈合，最终内固定失败

A：术前正位X线片；

B：术后6周X线片；

C：术后6个月X线片，可见内侧皮质部分塌缩，头钉尖端切割股骨头；

D：术后14个月X线片，可见头钉尖端切割股骨头突入髋臼

髓内钉远端锁定与尖端骨折

内置物的尖端会产生应力集中，导致骨折。

一些髓内钉的尖端设计了两枚交锁螺钉，同时锁定会锁定内置物的稳定性，但也相对产生更大的应力集中。

对于一些稳定较好的骨折类型，可选择近端一枚螺钉交锁，远端钉孔旷置，减少应力集中。

▲远端螺钉锁定方式的改变

A：远端锁定两枚交锁螺钉，应力集中导致骨折；

B：一枚螺钉靠近端锁定，远端钉孔旷置，减少应力集中

内固定设计

对抗旋转设计：股骨头颈的旋转移位是内固定失效的重要因素之一。

针对控制股骨头颈旋转的内固定设计和手术技巧，始终是骨科医生