骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折
成世高肖扬王万春黄暾昇彭细峰谢忠
摘要：
目的探讨人工股骨头置换治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的疗效。
方法对18例Evens-JensenⅣ型高龄股骨粗隆间骨折行骨水泥型人工股骨头置换术，X线片观察骨折愈合及假体情况，Harris髋关节评分评价疗效。
结果术后18例获平均为26个月（13~34个月）的随访，X线片显示骨折愈合好，无假体脱位、松动等并发症。Harris髋关节评分优8例,良7例，中2例，差1例。
结论人工股骨头置换术是治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折的有效方法之一，但应严格掌握适应证。
关键词：人工股骨头置换术；不稳定股骨粗隆间骨折；高龄；骨质疏松
股骨粗隆间骨折是常见的髋部创伤性疾病，尤其老年人居多，传统的保守治疗，由于长期卧床、制动，容易引发压疮、肺部感染、泌尿系感染和深静脉栓塞等并发症，严重时引起死亡，死亡率高达20%［1］。
故目前，国内外的骨科医师对粗隆间骨折采用积极手术治疗已达成共识，从最初常用的髓外内固定系统如DHS发展到目前较流行的髓内内固定系统如Gamma钉、PFN、PFNA等，特别是目前PFNA为代表的髓内内固定系统，已广泛应用于临床，并取得较好的疗效，使人工关置换应用于股骨粗隆间骨折存在较大的争议[2]，但也有较多学者认为人工关节在高龄的骨质疏松、骨折呈现粉碎性、预计内固定无法或内固定失败的患者中仍有较大的优势[3]。
统计我院自年1月-年1月间的18例高龄股骨粗隆间粉碎性、不稳定型骨折行骨水泥型人工股骨双动头置换术治疗，疗效满意。
1.临床资料
1.1一般资料：本组共18例，其中男8例、女10例，年龄75-95岁，平均87.5岁，均为低能量的行走时摔倒所致，按改良Evens-Jensen分型，均为IV型不稳定型骨折，即股骨粗隆间粉碎性骨折，大小转子均分离型移位，所有患者含有一种或多种内科疾病，主要有高血压、糖尿病、心脏病、慢性支气管炎或曾有脑栓塞病史等，术前骨密度检查均为明显的骨质疏松。
1.2关节假体的选择：骨水泥型、双动头股骨头假体，直柄带领设计，颈干角°，假体标准长度-mm，所有病例未使用加长柄假体。
1.3术前准备：入院后完善术前的常规检查，包括骨密度检查、下肢血管及颈部血管彩超检查，请内科会诊，积极治疗内科疾病、控制并发症、评估患者对人工股骨头置换手术的手术耐受力，予以患者胫骨结节骨牵引或皮牵引，并使用低分子肝素钙抗凝药Iu/天抗凝治疗，术前2小时内预防性使用头孢二代的抗生素治疗等。
1.4手中的操作：麻醉成功后，患者取健侧卧位，行髋关节后外侧切口，切口约12-18cm，沿臀大肌纤维及髂胫束纤维方向纵行分离，切断梨状肌等外旋肌群，注意别损伤坐骨神经，行T型切开关节囊，显露股骨颈及头，保留大小转子骨折块附着的筋膜，先将大小转子骨折块复位，大转子一般用钢丝克式针张力带固定，小转子常用钢丝捆绑固定或用复位钳钳夹固定，行股骨颈截骨取出股骨头，依次扩髓，选择合适的假体，采用第三代骨水泥技术，安装假体柄，以股骨内外髁连线作为前倾角的参照，以大转子的尖端作为股骨头中心的参照，为了防止骨水泥渗入骨折缝，注入股水泥的时间较通常稍延缓30秒许，最后缝合关节囊，保持髋关节于中立位，修复外旋肌群(图1、图2)。
1-5术后处理：术后监测生命体征，48-72小时内拔创腔引流管，抗炎3-5天，抗凝2-3周，同时加强支持治疗，积极治疗内科疾病。为防治肺部感染和深静脉栓塞等术后并发症，因此主张尽所能鼓励患者尽早下床，一般情况下，3天左右就要病人在床边患肢的非负重活动，如身体条件允许，也可在助行器的帮助下部分负重练习。
2.结果
住院期间所有患者均未出现感染、压疮、假体脱位、股骨干骨折等并发症，18例均获得随访，随访时间13-34个月、平均26个月其中1例发生腘静脉栓塞，经治疗后好转，随访的内容包括疼痛，步态、关节的活动度，负重情况。参照harris髋关节评分：疗效为优8例、良7例、中2例、差1例。1例差主要是患者畏惧心理，不敢早期下床，形成深静脉栓塞，影响进一步的功能康复。所有病例末次随访未见假肢感染、脱位、松动、明显下沉、假体折断等并发症。
图2术后X线示股骨假体位置良好
3.讨论
股骨粗隆间骨折是老年人常见的髋部损伤，治疗方法很多，包括保守治疗、内固定治疗和人工关节置换术。
保守治疗：由于老年患者骨折后期长期卧床，故极易引起压疮、肺部感染、泌尿系统感染、深静脉栓塞等严重并发症，故现被大部分的医师摒弃，仅用于极少数骨折严重，无法固定或者极度衰弱、无法耐受手术的患者。
内固定治疗：内固定治疗主流有髓外固定系统和髓外固定系统两大类，前者主要以DHS为代表，后者主要以Gamma钉及目前比较流行PFNA等为代表。PFNA等髓内固定系统，能做到闭合复位，操作损伤少，术中流血少，术后恢复快，Simmermacher[4]统计例PFNA治疗股骨转子间骨折发现28%患者由于合并其他损伤术后不能早期负重外，其余均能早期完全负重，且术后X线显示，仅6.5%的患者存在＞5°的内翻畸形。Chen[5]、Grimsrud[6]等认为PFNA患者其抗旋转能力强，操作简单，术后并发症少等优点，在不稳定粗隆间骨折也非常实用。但Adams[7]等认为某些严重粉碎性、骨折极不稳定型的股骨粗隆间骨折，常会出现头钉穿透股骨头、内固定松动、断裂、骨折不愈合或者内外翻畸形愈合等并发症。
人工关节置换术：人工关节置换由于不存在骨折愈合过程，允许患者早期下床活动，能有利避免长期卧床所致的肺部感染、压疮、深静脉栓塞等并发症，提高患者的生存率，同时避免内固定的松动、断裂、骨折延迟愈合、不愈合等并发症[8][9][10][11][12]，并有利于改善患者的一般情况、提高生活质量、缩短住院治疗时间，减轻经济负担。
但人工关节置换也存在许多问题和较大的风险，由于局部骨折碎裂严重、骨折移位、解剖标志不清、假体植入位置的把推难度更大，股骨矩常破损，假体稳定性降低，骨折复位固定困难，故置换手术难度大，手术时间长，术中出血量大，同时人工关节置换术，本身的风险[13]包括感染、骨溶解、松动等并发症依然存在，这是目前许多医生不接受关节置换来治疗粗隆间骨折的原因所在。Berend[14]等也认为人工关节置换术治疗粗隆间骨折不应该作为常现，并且建议禁用于年龄小于75岁和骨折稳定的病人。
但是，随着人工关节外科技术发展，特别是置换手术技术的提高，人工关节置换在股骨粗隆间骨折中的应用的优势有了更好的体现。
Grimsrud[15]Said[16]认为：关节置换能获得一个相对稳定、无疼痛、功能良好的髋关节，对不合适内固定手术治疗和内固定手术失败的患者是一次很好的手术机会，亦可作为一种内固定手术治疗有效的补充方法。与内固定相比，它有更低的并发症，更低的再手术率[17]。
为了取得最好的疗效，笔者认为人工股骨头置换术用于粗隆间骨折应谨遵以下几个原则。
1、严格的适应性：（1）年龄＞75岁或者预计存活﹤10年，（2）明显的骨质疏松，IV型的不稳定型骨折，（4）无精神障碍
2、术中的关键点：1、先复位骨折、固定、再行股骨颈截骨
3、由于老年人膝关节病变常见，以股骨内外髁连线作为前倾角的参照线相对准确，另外股骨头中心以大转子尖端作为参照点。
4、骨水泥注入时间注意延缓30秒许，防过稀的骨水泥渗入骨折缝隙，导致骨折不愈合。
5、术后尽早下床、术后第3天就让患者开始部分负重活动，可大大减少此类手术治疗的并发症，提高此种手术方式的疗效，体现其优越性。
6、尽量避免该类患者行全髋关节置换。假体最好选择骨水泥型假体。总之，只有适应症选择适当，假体选择合理，手术操作到位，骨水泥型双动头治疗高龄不稳定型粗隆间骨折疗效满意。
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