本文原载于《中华骨科杂志》年第6期
老年髋部骨折中54%为股骨颈骨折，占所有骨折的3.58%［1］。股骨颈的解剖结构特殊，骨折后不愈合率和股骨头坏死率较高，分别为4.2%和33%［2-3］。这两种并发症给患者及其家庭造成沉重的经济负担，因此骨科医生一直致力于追求满意的复位质量，为股骨颈骨折的愈合创造良好的条件，以期降低骨折不愈合率和股骨头坏死率。随着骨科影像技术的不断进步，股骨颈骨折的复位质量大大提高。尽管如此，仍有约5%的股骨颈骨折属于难复性骨折［4］。我们之前提出了难复性股骨颈骨折的概念，即连续三次以上手法复位失败的骨折。其病理类型有三型：Ⅰ型，股骨头前下方带有皮质骨块并嵌插入骨折远端；Ⅱ型，除骨折端互相嵌插外，骨折远端有外旋移位；Ⅲ型，股骨头旋转移位较大，骨折远、近端分离［4］。对此类难复性股骨颈骨折进行勉强对位后，骨折不愈合和股骨头坏死的风险增高。尽管很多学者主张采用切开复位内固定提高复位质量，但切开复位却增加了手术创伤，并有损伤股骨头血供的可能。
针对难复性股骨颈骨折我们研发了“股骨头干三维互动技术”，即向位于骨折近端的股骨头穿入克氏针，把持克氏针使骨折近端向远端复位。这种闭合复位技术可有效降低手术创伤，临床应用效果良好［5-7］。但该技术需从前方向股骨颈骨折近端置入克氏针，必须明确股动脉和股静脉的位置，以免造成神经、血管损伤；另外，对肥胖患者触清股动脉搏动的难度较大。因此，我们尝试采用侧方入针的股骨头干三维互动技术，并观察其与前方入针技术在手术时间、术中出血量、骨折复位质量、骨折愈合率和股骨头坏死率等方面的差异，旨在探讨：（1）侧方入针技术能否降低手术难度，缩短手术时间，减少出血量，并降低骨折不愈合率和股骨头坏死率；（2）侧方入针技术治疗难复性股骨颈骨折的技术操作要点。
资料与方法一、一般资料
年1月至年1月采用股骨头干三维互动闭合复位技术治疗难复性股骨颈骨折58例，男37例，女21例；年龄23~61岁，平均40.6岁。股骨颈骨折均为GardenⅣ型。
手术适应证：（1）新鲜股骨颈骨折，且术中尝试牵引及闭合复位三次不能达到理想复位效果者（Garden指数Ⅰ或Ⅱ级）；（2）无其他部位骨折，无多发伤和复合伤；（3）患侧肢体受伤前活动正常。手术禁忌证：（1）年龄65岁；（2）股骨头颈部骨骺未闭合；（3）病理性骨折；（4）严重骨质疏松；（5）严重内科系统疾病不能耐受手术或不能在伤后24h内手术者。
所有患者均行急诊手术（受伤后24h内），术前常规检查患侧髋关节正侧位X线片、血常规、心电图和凝血功能等。采用前方入针技术30例，侧方入针技术28例。
二、手术方法
（一）麻醉及术前牵引
术前均采用骨牵引。椎管内麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上。在“C”型臂X线机透视下由同一名医生对患肢进行牵引、旋转，闭合复位骨折，若经三次仍不能达到骨折的理想复位，即采用股骨头干三维互动技术进行复位。
（二）克氏针定位要点
前方入针技术：首先在患侧腹股沟区域触摸股动脉，于股动脉外侧约1.5~3.0cm处选择进针点。在“C”型臂X线机透视下经皮及软组织向股骨头穿入两枚直径2.5mm的克氏针，进针深度约到达股骨头直径的1/2（图1）。若患者有中度骨质疏松，则进针深度超过股骨头的2/3。
侧方入针技术：行“C”型臂X线机透视，于股骨大转子上方约3cm处自下而上倾斜约20°经皮及软组织向股骨头内穿入一枚直径2.5mm的克氏针。穿针时注意避开髋臼外缘，进针深度约到达股骨头直径的1/2（图2）。
（三）骨折复位及固定
在牵引床辅助下牵引患肢，牵引重量约为体重的1/10，在“C”型臂X线透视下观察骨折移位方向。术者把持克氏针在水平面、冠状面及矢状面旋转股骨头，调整近端骨折片位置；助手同时向相反方向对肢体远端进行内旋、外旋、内收及外展等操作，使骨折远、近端在三维方向互动对位。若复位效果不满意，可能是内收肌牵拉股骨干向内上方移位所致，另一助手可用无菌手术单向外侧牵拉股骨干以对抗内收肌向内上方的牵拉作用。骨折复位满意后助手维持复位，术者在透视下穿入导针对骨折端进行临时固定，然后采用三枚直径6.5mm空心加压螺钉（Stryker，瑞士）固定。
（四）术后处理
24h内静脉输入抗生素（头孢唑林2.0g）。24h后开始功能锻炼，术后3个月开始部分负重，术后6个月完全负重。
三、随访及观察
指标由两名高年资骨科医生查阅病历，统计前方入针组和侧方入针组的手术时间、术中出血量、复位质量、骨折不愈合率和股骨头坏死发生率。术后每个月门诊随访一次。
参照Garden股骨颈骨折复位质量评定方法：Ⅰ级，正位X线片示股骨干内侧缘与股骨头压力骨小梁轴心成°角，侧位X线片示股骨头轴线与股骨颈轴线成一条直线，即°；Ⅱ级，正、侧位X线片示Garden指数均在°~°；Ⅲ级，正、侧位X线片示Garden指数有一个不在°~°；Ⅳ级，正、侧位X线片示Garden指数均不在°~°。
四、统计学分析
采用SPSS13.0统计软件（SPSS，美国）进行分析。前方入针组与侧方入针组患者年龄、手术时间、术中出血量的比较采用成组设计资料t检验，性别、复位质量、股骨头坏死发生率的比较采用卡方检验，检验水准α值取双侧0.05。
结果一、一般资料
前方入针组与侧方入针组患者年龄、性别相当，差异无统计学意义（表1）。采用两种入针技术手术均顺利完成，无术中并发症发生。58例患者全部获得随访，随访时间1.6~4.7年，平均3.2年。
二、手术时间与术中出血量
侧方入针组手术时间和术中出血量均小于前方入针组，差异有统计学意义（P0.05，表2）。
三、复位质量两组复位质量
均达到Garden指数Ⅰ级或Ⅱ级，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。股骨颈骨折复位满意，骨折愈合均良好。
前方入针组中骨折复位质量达Garden指数Ⅰ级者25例，达Ⅱ级者5例；骨折均获骨性愈合，愈合时间为14~25周，平均19.2周。
侧方入针组中骨折复位质量达Garden指数Ⅰ级者24例，达Ⅱ级者4例；骨折均获骨性愈合，愈合时间为15~21周，平均18.1周。
四、股骨头坏死率
两组股骨头坏死率的差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。前方入针组3例于术后9、12、24个月发生股骨头坏死，侧方入针组2例于术后8、17个月发生股骨头坏死。5例患者均获得了解剖复位和良好的内固定，考虑股骨头坏死原因为外伤造成股骨颈骨折的同时损伤了股骨头血运所致。股骨头坏死均属于ARCO分期Ⅳ期，行全髋关节置换术治疗。
讨论年美国Smith?Peterson等［8］发明了三翼钉治疗股骨颈骨折，开启了股骨颈骨折内固定治疗的先河。几十年来，通过几代骨科学者不懈的努力，改进内固定器械和研发复位技术，使骨折内固定治疗的疗效不断提高，骨折不愈合率和股骨头坏死率在一定程度上有所降低。这些都归功于解剖复位和坚强固定的AO理论指导，其中解剖复位对坚强固定及骨折愈合起着十分重要的作用［9-10］。
尽管复位技术不断地完善，临床上仍有部分股骨颈骨折难以复位。我们之前提出了难复性股骨颈骨折的概念，并开展了股骨头干三维互动闭合复位技术治疗难复性股骨颈骨折。该方法打破了传统的骨折复位远端对近端的观念，创造性地以近端对远端的方式实现了股骨颈骨折的闭合复位。在应用过程中我们得到反馈，该技术需要触诊股动脉位置，对某些肥胖患者触诊困难。特别是某些基层单位的医生因为经验不足，甚至需要切开显露股动、静脉并加以保护，无形中增加了手术创伤，使出血量增加、手术时间延长。另外由于该项操作在神经、血管集中走行的区域，对克氏针技术要求较高，有术中出现股深静脉损伤的情况。
对难复位性股骨颈骨折，骨折远、近端分离或嵌插在一起时常规的远端对近端的复位方法是无效的，这就意味着对股骨头干三维互动闭合复位技术进行改良主要还是控制近端，以近端对远端为手段，即只能从进针方向上进行改良。我们发现在髋部只有从外侧向内侧进针才能有效避开神经、血管走行区，又能控制股骨头旋转，实现近端对远端复位。这种侧方进针技术的要点包括：在X线透视下于股骨大转子上方约3cm处由外向内进针；进针角度从下向上倾斜约20°；避开髋臼外缘［10］。术中必须选择直径3.0mm以上的克氏针，采用电钻在X线透视下钻入，深度为股骨头直径的2/3。如果选择了小直径的克氏针或者钻入深度不够，由于克氏针较软，往往不能提供足够的把持力而影响骨折复位。另外，侧方入针时克氏针需穿过坚韧的髂胫束，如果采用的克氏针直径过小，就不会对旋转的股骨头产生足够的把持力，在三维互动复位操作时产生弯曲，从而延长手术时间。
本研究中侧方入针技术能达到前方入针技术的复位质量，骨折愈合率和股骨头坏死发生率与前方入针技术无异，这提示两种治疗技术均能够取得较好的效果。而侧方入针技术的手术时间缩短、术中出血量减少，术中无须触诊股动脉搏动，操作区域避开了神经、血管密集区，技术难度进一步降低，操作程序更加简单，尤其适用于肥胖患者和股骨头发生前倾和后倾的患者，医院推广。
本研究的样本量较小，且为回顾性研究，两种入针方法治疗难复性股骨颈骨折术后骨折愈合率和股骨头坏死发生率的差异还需要大样本多中心前瞻性研究的支持。另外，作为一项新技术，其开展时间不长，应用例数不多，可能有一些潜在的并发症尚未出现，安全性还有待于进一步验证。
参考文献（略）
（收稿日期：-12-27）
（本文编辑：闫富宏）
回复“read,了解任务流程。
赞赏
