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非血管化的骨移植术

非血管化的骨移植术的依据是移植的骨松质可以为骨坏死减压术后残留的骨缺损区提供骨传导和骨诱导。非血管化的骨移植术的缺点之一是不能为缺血坏死的股骨头提供血供。非血管化的骨移植术有3种类型:经股骨颈骨移植术,骨皮质支撑植骨术和经软骨骨移植术。

01

经股骨颈骨移植术(灯泡手术)

在坏死的早期塌陷前,骨松质移植替代股骨头坏死区的死骨有助于坏死区的愈合。

手术技术:显露股骨近端,用骨刀在股骨近端头颈交界区开床(1cmx1.5cm)。用刮匙经开窗区刮除死骨,刮除范围应到达软骨下骨。然后用生理盐水测量灯泡样空腔的体积。用电钻在硬化骨上钻孔,直到有新鲜出血为止。下一步就需要行植骨术,经典的方法是自体髂骨(骨皮质和骨松质)混合脱基质人工骨。然后,把骨移植物分层塞入灯泡腔内。最后,用开始取下的骨皮质片覆盖窗口并用3mm的可吸收钉固定。

02

骨皮质支撑植骨术(Phemister手术)

Phemister在年首次报道了骨皮质支撑植骨术,因此,通常这个手术就叫Phemister手术。手术首先在股骨头上钻2个孔减压。理论依据是假设大的表面积能够引导血管张入并滋养股骨头。此外,骨移植物能够提供力学支撑避免关节面塌陷。

手术技术:显露大转子和股骨颈,透视下电钻钻入2枚2mm导针。第一枚针在大转子股肌结节下方插人,向股骨头前外钻入,直达股骨头软骨下骨。第二枚针在第一枚针下方1.5~2cm插入,直达软骨下骨皮质下方1cm。沿这2枚导针依次钻入7mm和9mm的空心钻,深度4~5cm。这就是外侧部分的准备工作。然后,去除导针,经外侧隧道,以Phemister环钻低速钻人去除死骨。去除的髓芯组织应送病理,然后在下方隧道重复相同的手术步骤。

充分显露胫骨前内侧,垂直剥离骨膜(13mm宽)。成对摆锯(生理盐水降温)切取一个10mm宽的植骨块,要足够2个骨隧道的长度。修整胫骨植骨块到合适的长度,去除后面多余的骨松质。测量骨隧道的精确长度,再次修剪植骨块使其与骨隧道准确契合。插入植骨块(宽的一面位于冠状面),轻轻敲击,直达软骨下骨。

03

经关节软骨植骨术(活盖手术)

在晚期病例,或者关节软骨受累的病例,经股骨头活盖手术是可以选择的手术方式之一。非血管化的骨皮质和骨松质自体植骨替代坏死骨,可以为软骨下骨和软骨提供支撑并刺激骨形成。手术技术:充分显露髋关节囊,在髋臼上缘切开并向后方后前方剥离,保护血供。脱位髋关节,显露塌陷区。用手术刀和骨凿确定坏死区的边界。用骨凿,刮匙和电钻去除坏死区的死骨,直到坏死腔基地部出现出血面和正常骨组织为止。然后行自体髂骨皮质-骨松质条和骨松质植骨术(也可以从胫骨取骨)。根据缺损范围的大小,可以在预先做好的骨槽内(垂直)放置2到3个皮质骨条。用骨松质填充残余的股骨头空隙。关闭活盖用2或3枚可吸收钉固定。复位髋关节，松弛缝合髋关节囊。

名师风采：

股骨头坏死

本文编辑：北京协和医学院罗攀刘立华