王坤正，王春生．股骨头坏死保守治疗存在的问题和思考[J]．中华外科杂志，，57（11）：-．
股骨头坏死保守治疗存在的问题和思考王坤正 王春生
｛西安医院骨关节外科｝
股骨头坏死（osteonecrosisoffemoralhead，ONFH）的治疗是困扰骨科医师的难题。尽管既往发表了大量相关研究成果，但尚无获得广泛认可的治疗方法和体系[1,2]。
ONFH治疗方式可分为保守治疗和关节置换治疗，尽管关节置换可以取得良好的治疗效果，但较年轻的ONFH患者在生存期内常需要进行翻修手术，并且ONFH的初次关节置换也存在脱位率及翻修率高于骨性关节炎的关节置换等问题。因此，关节置换并不是治疗ONFH的首选方法，而目前的研究重点仍是如何保留功能良好的股骨头[2,3,4,5]。
ONFH的保守治疗方法很多，包括非负重治疗、活血成骨类中药治疗、降血脂类药物治疗、二磷酸盐类药物治疗、冲击波治疗、细胞移植治疗、髓芯减压治疗、髓芯减压复合材料治疗（干细胞、生物工程材料、细胞因子、富血小板血浆、血管束等）、骨移植治疗（人工骨或自体骨打压植骨、吻合或不吻合血管的腓骨移植、缝匠肌骨瓣、股方肌骨瓣、旋髂深血管骨瓣等）、无机材料植入治疗（钛网、钽棒、骨水泥、peek材料等）及旋转截骨治疗等，每年陆续有新方法出现[1,5,6,7]。这些方法都有一定的文献支撑和取得良好治疗效果的报告，但没有一种方法获得广泛认可[8,9,10]。通过分析既往文献并结合我们的临床经验，我们认为对股骨头坏死保守治疗的研究存在以下问题。
一、缺乏对ONFH自然病史的研究对疾病自然病史的研究是分析疾病病因、分型、预后及选择、评价治疗方法的基础。既往关于ONFH自然病史的文献较少，且样本量不大，缺少长期、规范化的临床研究[11,12,13]。尽管关于ONFH动物实验的研究很多，但目前尚无与临床ONFH病理过程和表现非常接近的动物模型[11,14]，这使对自然病史的研究更加困难。目前的研究难以判断病因、性别、年龄、体重、分型、分期等因素对ONFH的自然愈合的影响，以至于不能区分各种治疗的效果是否为自然愈合的结果，入组患者缺乏可信标准且不同研究间无法进行对比分析[12,13,15]。
二、分型方法不统一ONFH的分型、分期方法较多，广泛应用的有ARCO（AssociationResearchCirculationOsseous，骨循环协会）分型、Steinberg分型、Ficat分型、JIC（JapaneseInvestigationCommittee，日本骨科协会）分型等多种方法，其中Ficat分型由于单纯参考X线片已较少应用，ARCO分型和Steinberg分型方法的Ⅰ~Ⅲ期非常相似，强调股骨头内坏死区范围和塌陷程度对治疗和预后的影响。JIC分型方法则强调坏死区位置对治疗和预后的影响，鉴于坏死区位置、范围和塌陷程度是影响治疗和预后的3个主要因素，很多文章单独应用其中1种分类方法并不能很好的总结治疗经验。但既往文献大多应用其中的一种分类方法，少数文章同时应用2种分型方法，这种差异造成研究间难以对比[4,9,16,17,18,19]。李子荣教医院分型方法[20]，兼顾了影响ONFH预后的3个主要因素，是值得推荐的方法，但目前在国际上还未被广泛应用。
三、治疗结果评价标准不一目前ONFH有多种疗效评价方法，包括功能评价，影像学评价、关节置换手术率评价等。药物治疗多采用功能评价法[1]，体外震波、高压氧等非手术治疗多采用影像学坏死区范围变化法[21]，髓芯减压、干细胞移植、骨移植等多采用影像学分期进展评价法[1]，旋转截骨等治疗多采用人工关节置换率评价法[7,8]。由于评价方法不同，导致无法对比各种治疗方法间的效果差异。
四、缺乏高证据等级研究目前大部分ONFH治疗相关研究是动物实验、临床单中心、非随机对照研究，研究结果有较大差异[6,8,9,10,15]，可能与入组病例数少、入组标准存在差异、不同病因患者比例不同、分型系统差异、手术技术标准不同等多种因素有关。相同治疗方法的疗效在不同报道中相差悬殊，导致治疗方法的评价缺乏可信性[8,9,15,22]。
五、治疗方法欠规范临床治疗中缺乏统一的规范操作和评价标准，如标准髓芯减压技术，存在6mm、8mm、10mm等多种减压直径，减压距软骨下骨距离无统一标准，坏死区清除方法众多（如关节镜辅助、刮勺、张开钳等）[7,9,22,23]，对抗凝药物、二磷酸盐等药物的使用剂量和时间，干细胞移植的采集和使用方法等缺少对是否达到治疗要求的评价标准且未达到治疗效果时的处理方法不明[2,9,10,15]。
综上所述，我们需要团结协作，进行多中心随机对照研究，并严格入组，统一分型分期，规范治疗方法，对治疗完成度进行有效评价，统一疗效评价标准，才能取得ONFH保守治疗的真正进展。
参考文献（在框内滑动手指即可浏览）
[1]LiuT,MaJ,SuB,etal.A12-yearfollow-upstudyof白癜风如何根治CCTV品牌影响力北京中科
