目的
分析影响股骨头颈部开窗打压植骨术治疗股骨头无菌性坏死手术效果的临床因素，探索手术适用范围，及统计该手术方式中期临床疗效。
材料与方法
本组获得完整随访资料病例例（髋）。术前根据MRI、CT对其进行分期、分型。分期采用国际股循环学会分期，II期27髋，IIIa髋，III（b+c）26髋。医院分型，分为M、C、L1、L2、L3五型，M+C+L1型58髋，L2型18髋，L3型82髋。根据病因不同，激素型62人，酒精型18人，特发型39人。男86人，女33人，平均年龄分别为35.1岁和32.4岁。平均随访时间为31.1月（4-65月）
手术方法
切口及开窗：麻醉方式采取全麻或硬外阻滞联合蛛网膜下腔阻滞，患者取侧卧位，患侧朝上向背侧倾斜45°-50°。行改良的Watron-Jones切口，即自髂前上棘与股骨大转子尖端前沿连线，距离髂前上棘约3cm，切口长5-7cm。沿切口方向切开阔筋膜，找到臂中小肌与阔筋膜张肌的间隙，钝性分开，结扎并切断旋股外动、静脉的升支，显露髋关节前外侧关节囊，纵行切开关节囊，注意勿损伤髋臼盂唇及股骨转子部动脉环，显露股骨头、颈交界，在股骨颈上、下侧放入窄的Hohmann拉钩。在股骨颈偏上方(下肢放置在中立或稍内旋位)开窗，上方达股骨头赤道区，下方达股骨颈基底，开窗大小以1.5cm×1.5cm左右为宜，深度0.5-1.0cm。病灶清除及减压：在X射线透视引导下，用环钻及刮匙交替自开窗处指向股骨头上外前侧将坏死骨清除，清除范围应包括负重区的坏死骨及部分硬化骨，直达软骨下骨，保留软骨下骨距离关节面约0.5cm，使病灶清除后呈灯泡状。残存的硬化带用2mm粗的克氏针或钻头多处穿孔，直达有新鲜血液渗出。将开窗处松质骨连同磷酸三钙多孔生物陶瓷骨打压植入坏死区。打压植骨要在X射线透视下完成，以免遗留未植骨的空腔，特别是软骨下骨区。将开窗取下的骨块重新覆盖在头颈处打压夯实。反复冲洗切口周围，避免遗留人工骨及刮除的坏死灶，可有效防止异位骨化的发生。
术后处理
无需制动及牵引。单侧股骨头手术者，术后第2天可扶拐离床，第1个6周患肢免负重，第2个6周患肢负重50%，第3个6周增加至75%，第4个6周用拐杖保护，1年内免剧烈活动。
疗效评价
术后临床疗效评价采用Harris评分。Harris评分小于70分为差，70~80为可，80~90为良，90~为优。影像学评价：术后第一年3月、6月，及以后没6月行髋关节正位及蛙式位片，必要时行CT及MRI检查。术后主要观察指标为股骨头形态的改变，植骨区是否有新骨形成，是否存在骨化。临床失败定义为：患者术后转而行全髋关节置换术，Harris评分低于70分，术后影像学表现为股骨头出现进行性塌陷改变。
结果
1.截止到末次随访为止，定义为临床失败病例40髋，其中34髋行关节置换，6髋影像学表现为股骨头呈进行性塌陷(塌陷程度大于2mm)，且Harris评分皆低于70分。
2.COX风险模型提示:分期、分型、年龄是影响手术失败的独立危险因素。
3.未发现病因、术前Harris评分、BMI指数、性别与临床失败的相关性。
4.ARCOII期、ARCOIIIa、ARCOIII(b+c)失败率分别是25.9%、16.2%、61.5%(P0.05)。
5.(C+M+L1)型与L2型、L3型的失败率分别为1.7%、38.9%、39%(P0.05)。6.年龄40岁和年龄40岁者失败率分别为19.7%、41.5%(P0.05)。
结论
本次研究统计结果表明:
1.股骨头坏死患者术前的分型、分期、年龄是影响手术临床效果的独立危险因素。
2.打压植骨术应用于术前股骨头未发生塌陷及塌陷程度2mm(ARCOIIIa)的患者能获得良好临床疗效。塌陷2mm(ARCOIIIb、IIIc)患者行手术治疗失败风险较高。
3.对于坏死病灶累计外侧柱病人(医院分型L2、L3型)手术失败率较高。
编辑：左伟（北大医学部博士）罗攀（北京协和医学院硕士）
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