第四章：保守治疗

临床问题

4-1

减少负重和支架治疗对ONFH有用吗？

为减轻疼痛而进行ONFH的减少负重载，但防止股骨头塌陷的长期效果尚不清楚。(建议等级：5，证据等级：D，同意率：%)

对于ONFH的减少负重与矫形器(手杖和拐杖)以减轻疼痛和改善行走功能，已经取得共识。然而，减少负重对防止塌陷进展的长期效果尚未得到证实。本章还包括一项关于镰状细胞病继发ONFH保守治疗的研究。虽然不是特发性的，但由于它重现了ONFH的自然病程，故在此采用。另外，由于病例数和随访期均少于本指南采用的标准，证据的强度不强，但采用了一篇论文，是日本唯一一篇卸载治疗ONFH的报道。

科学性声明。

1.短期内可以通过休息和缓解疼痛。为ONFH减少负重。

2.休息和减轻负重不能减少股骨头塌陷的进展，或者是抑制长期手术治疗的需要。

临床问题4-2

机械刺激或高压氧治疗对ONFH是否有用？

ONFH的体外冲击波、电磁刺激和高压氧治疗可能有效缓解疼痛。目前尚不清楚这些疗法是否能长期防止股骨头塌陷的进展（推荐等级：5，证据等级：D，同意率：%）。

已有许多机械刺激疗法和高压氧疗法的报道。有一些报道表明，体外冲击波、电磁场刺激和高压氧治疗能有效缓解疼痛；但其改善症状的机制和根据坏死部位的适应症尚不清楚。此外，这些疗法是否能防止股骨头塌陷的进展，减少手术治疗的必要性也不清楚。此外，用于促进骨折愈合的超声刺激器目前还没有强有力的证据支持对ONFH病例的疼痛缓解或预防塌陷。

科学性声明。

1.体外冲击波、电磁磨擦刺激、高压氧治疗ONFH可减轻疼痛。目前还不清楚这些疗法是否能防止股骨头塌陷的发展或减少手术治疗的需要。

临床问题

4-3

药物治疗对ONFH有用吗？

ONFH的双膦酸盐（阿仑膦酸、唑来膦酸）给药对预防股骨头塌陷的长期影响尚不清楚。(建议等级：5，证据等级：D，同意率：%)

一些报告显示，双膦酸盐（阿仑膦酸钠、唑来膦酸钠）给药可有效缓解疼痛。然而，最近调查阿仑膦酸钠和唑来膦酸钠治疗ONFH的RCT研究显示没有明显效果。剂量和给药时间是可变的，效果也不清楚。由于日本的医疗保险不包括双膦酸盐治疗ONFH，我们将该临床问题的推荐等级定为5级。

至于其他药物疗法，有一份报告显示，依诺肝素可有效防止与血栓性疾病或低纤维蛋白溶解症相关的ONFH进展。然而，由于与血栓性疾病或低纤维蛋白溶解症相关的ONFH的病理背景与发生在日本的ONFH不同，因此被排除在指南建议之外。

科学性声明。

1.口服阿仑膦酸钠治疗ONFH(阿仑膦酸钠70毫克/周，25周)明显抑制了ONFH的崩溃。股骨头，明显降低了THA的转化率。

2.口服阿仑膦酸钠治疗ONFH无塌陷和关节炎改变（阿仑膦酸钠5mg/日，1年），可明显抑制股骨头塌陷发生率和髋关节疼痛的加重。

3.口服阿仑膦酸钠治疗ONFH无塌陷和关节炎变化（阿仑膦酸钠70mg/周），并不能明显减少ONFH的进展和THA的治疗。

4.静脉注射唑来膦酸钠(唑来膦酸钠5毫克/年)后，2毫米或以上的股骨头塌陷和THA治疗没有明显减少。

第五章：手术治疗：骨移植/细胞治疗

临床问题

5-1

髓芯减压对ONFH有用吗？

目前对髓芯减压的临床效果尚无共识。(推荐等级：5，证据等级：D，同意率：%)

髓芯减压治疗ONFH是一种微创治疗方法，其目的是通过从股骨外侧向坏死区打孔，对坏死区进行减压。这种治疗在日本的国民健康保险中属于骨穿孔的范围。有很多报道称，股骨头减压术对预防Ficat一期ONFH的股骨头塌陷在短期内非常有效。但考虑坏死面积大小的对比研究很少，临床结果仍有争议。

髓芯减压联合骨髓衍生细胞和（或）生长因子有望改善临床效果，但对于FicatⅢ期以上的病例，其再效果仍然不佳。对于FicatI期、坏死面积小于15%、股骨头内侧承重区坏死位置有限的ONFH，预计短期效果良好，但长期效果尚不明确。此外，已知无症状ONFH自然病程中坏死区仅存在于股骨头内侧时，塌陷率较低，应慎重考虑该手术方法的适应症。

科学性声明。

1.FicatI期ONFH的髓芯减压术短期效果良好，但不应该选择此手术治疗FicatII期以上的ONFH。

2.髓芯减压与骨髓衍生细胞和/或生长因子相结合，有望改善临床结果。

与单纯髓芯减压相比；但对于FicatIII期以上的病例，临床疗效仍然不佳。

3.由于有几个病例的疼痛改善不佳，甚至在FicatI期中也出现了股骨头塌陷的情况，需要在详细评估坏死的大小和位置的基础上，考虑手术指征。

背景问题

5-2

血管化骨移植对ONFH有用吗？

血管化骨移植术的效果在不同的再端口之间存在差异，但在60%-94%的病例中，当关节炎性改变尚未出现时，可望获得良好的临床效果。(推荐等级：2，证据等级：C，同意率：93%)。

血管化骨移植术是指将骨膜或髂骨移植，与完好区跨界放置到治愈后的坏死区。腓骨移植经股骨外侧皮层插入，髂骨移植经股骨前颈插入。

该方法的术后效果各家报道不一，有报道称60%-94%的FicatIII期以下病例术后无变化或有改善。

然而，有许多报告描述其并发症，需要仔细考虑适应症。关于腓骨移植，有一些与取骨部位相关的并发症的报道，包括第一趾的爪畸形、腓神经麻痹和感染，以及移植部位的并发症，包括股骨转子下骨折和异位骨化。在一项关于髂骨移植相关并发症的系统综述中，例中19.0%的病例观察到了包括股外侧皮肤神经损伤、皮肤切口的感觉障碍和采集部位的慢性疼痛等并发症。

科学性声明。

1.血管化骨移植治疗ONFH的效果各家报道不一，60%-94%的FicatIII期或以下病例没有阶段的进展。

2.胫骨移植术的并发症包括第一趾的爪子畸形、腓神经麻痹和与之相关的感染。采骨部位，以及与移植部位有关的肩胛下骨折和异位骨化。

3.椎体移植的并发症包括股外侧皮神经损伤、皮肤切口的感觉障碍、。

采集部位的慢性疼痛。并发症的发生率，严重者为2.4%-8.6%，轻微者为10%-20.6%。

临床问题

5-3

使用细胞或生长因子的再生医学对ONFH是否有用？

作为细胞治疗的一种形式，骨髓源性单核细胞主要在欧美国家经常使用（推荐等级：2，证据等级：C，同意率：93%）。有人提出了使用生长因子，但其有效性并不明确。

由于单用髓芯减压术的治疗效果不理想，因此采用细胞治疗和生长因子治疗作为外科手术与髓芯减压术相结合的一种选择，对塌陷前ONFH的病例有良好的效果。骨髓源性单核细胞(BMMNCs)是最常见的细胞治疗，骨髓源性间充质干细胞(BMMSCs)和富含血小板的血浆(PRP)也被用于细胞治疗。生长因子方面，国外将BMP-2和BMP-7与骨移植相结合，日本正在进行使用FGF-2与髓芯减压相结合的临床试验。其他生长因子如VEGF等也在临床前试验阶段进行研究。

有报道称，骨髓来源的间充质干细胞在ONFH患者中的成骨分化能力下降，与系统性类固醇施用有关。细胞治疗在临床上有望成为ONFH的潜在治疗方法，开发促进更多细胞在坏死区的移植和分化的技术是细胞治疗需要解决的问题。

科学性声明

1.近年来，包括细胞或生长因子在内的各种治疗方法与基于髓芯减压的外科手术相结合有多个报道。

2.细胞治疗主要用于ONFH塌陷前期的病例，有报道称细胞治疗的塌陷率比单纯髓芯减压的塌陷率低，临床效果好。