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FreibergDisease
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手足踝显微外科张述才
第一节概述
Freiberg病——又称跖骨头无菌性坏死、跖骨头缺血性坏死或跖骨头骨软骨病，由Freiberg于年首次报道6例第二跖骨头“梗死”的病例后命名，该病好发于青少年女性，运动员和舞蹈演员是该病的高发人群。主要累及第二、三跖骨头，第四、五跖骨头受累罕见，其共同病理变化包括跖骨头扁平、塌陷，继而发生跖趾关节的退行性变，并最终演变为跖趾关节骨关节病，其临床表现主要为受累的跖趾关节肿胀，疼痛及活动受限。由于该病发生率较低、早期症状不明显，且临床进展缓慢，容易被忽略，一旦到了晚期，往往会因严重的骨关节病而需要手术治疗．因此，早期干预对Freiberg病的预后具有重要意义。
第二节流行病学
u发病率较低，好发于13-18岁青少年女性，男女比例约1：5。
u多见于需要多走或久站工作的人群，舞蹈演员、运动员等特殊人群更是本病的高危人群。
u单侧发病，偶尔见于双侧发病；双足患病的几率没有明显差异，但也有学者认为，优势足较非优势足更易发病。
u常累及第二跖骨头，其发生率可高达68％；也见于第三、四跖骨头其发生率约为27％，偶见于第一跖骨头。
第三节病因、病理
病因：尚不清楚
创伤
足部畸形：踇外翻、锤状趾
全身性疾病：糖尿病、系统性红斑狼疮等疾病（糖皮质激素）
遗传因素
其它：教师、护士、营业员及喜欢穿高跟鞋的女性
发病机制：跖骨头受到异常的压应力，发生软骨下不全骨折
病理：典型病变主要包括缺血、坏死、关节面骨折塌陷、吸收和重塑等一系列过程
I期干骺端的血供已遭破坏，干骺端出现裂缝骨折，周围的松质骨开始硬化，但没有明显的外在表现（MRI骨扫描)
II期主要表现为跖骨头中心硬化的松质骨被吸收，导致背侧软骨开始向跖侧塌陷，跖趾关节面的轮廓发生改
Ⅲ期随着骨质被进一步吸收，软骨继续向跖侧塌陷，但跖侧的软骨仍相对完整
Ⅳ期整个跖骨头全部塌陷，部分关节软骨开始脱落，形成游离体,此时，关节面的解剖结构已无法重建
V期跖骨头已变扁平畸形,出现关节炎表现
第四节影像学检查
诊断Freiberg病，尤其是病变早期，仅靠X线片可能难以诊断，常需借助CT、MRI或骨扫描来诊断。
普通X线片表现与Smillie分期在一定程度上是对应的。X线应拍摄负重位片、正侧位及斜位片。
在疾病的早期阶段跖趾关节间隙扩大。
跖骨头可见硬化和囊性病变。
X片显示跖骨头渐进性的平坦及跖骨头关节面凹陷（中央关节面通常最先受累）
疾病后期可见游离体。
CT三维重建可从多角度全面评估跖骨头的损伤情况，并有助于发现X线片上无法发现的轻微损伤，明确软骨塌陷程度，辨认关节腔游离体的来源。CT能更直观地反映跖骨头的坏死程度，有助于判断分期及指导治疗。
MRI检查：对于高度怀疑Freiberg病，但X线片尚无明显改变的病例，可借助MRI进行早期诊断，并确定病变范围。MRI可在病变早期显示骨缺血所致的斑片状水肿，通常发生于跖骨头的背面。骨坏死区为多条不规则条带状、裂隙样低信号病灶，边缘有时可见少许高信号。
核素扫描也有助于Freiberg病的早期诊断。在骨坏死早期，X线片尚未出现明显的变化，而核素显像却已能够表现出异常浓集。随着病情的进展，当X线片表现出坏死征象时，核素的异常浓集程度明显增加。
第五节临床表现
初期：可能仅表现为受累跖骨头处酸胀不适感，休息后能缓解，跖趾关节活动度不受影响。跖骨头或跖趾关节触痛可能是仅有的体征。
中期：出现局限于病变跖趾关节处的疼痛，站立和行走时加重。体检可见部分患趾呈梭形肿胀，并有明显的压痛。可出现锤状趾或叠趾畸形。跖趾关节的活动度下降，Lachman试验可呈阳性。
中后期：患趾疼痛将更加明显，部分患者甚至会在夜间痛醒。跖趾关节背侧可出现骨突，第二跖骨头下也可因过度角化而形成胼胝，关节活动度因周围软组织的挛缩而进一步下降，尤以背伸受限明显，被动活动时可闻及响声。
晚期：受累关节可出现僵直，影响步行和足部的其他活动。
第六节诊断
早中期—临床症状及X片不典型，核素骨扫描可早期诊断，MRI可确定病变范围
中晚期—临床症状及X线片均出现典型表现，CT直观反映坏死程度
第七节治疗
文献报道多数早期的患者，常见的有口服消炎止痛药、患肢制动、穿戴能使跖骨头减压的矫形支具或硬底鞋等
1.改变跖骨头异常的生理状态及生物力学
1.1钻孔减压术：适用于有症状但跖骨头形状无明显变化的早期患者，该方法在股骨头缺血坏死的早期治疗中取得了肯定的疗效，但在跖骨头处的应用文献报道不多；病灶清除术——适用于中、晚期的Freiberg病，可在关节镜下完成
1.2跖骨颈截骨术
2.恢复关节面的平整
2.1关节清理术
2.2闭合楔形跖骨截骨术：常采取保留关节的手术方式，通过重新建立关节匹配性，能够重塑跖骨头外形。目前，根据跖骨截骨部位的不同，主要有2种截骨方式：关节内截骨和关节外截骨
1.GeorgeanneBotek,MarthaA.Anderson.DorsiflexoryWedgeOsteotomytoTreatFreiberg’sInfractionoftheSecondMetatarsalHead:Acasereport[J].TheFootAnkleJournal.:1(11):3
2.Helix-GiordaninoM,etal.TreatmentofFreiberg’sdiseasebyGauthier’sdorsalcuneiformosteotomy:Retrospectivestudyof30cases.OrthopTraumatolSurgRes(),
2.3关节置换术：晚期严重疼痛并出现跖趾关节僵直的患者，人工跖趾关节置换术可能是惟一的选择
1.任鹏,阿不来提·阿不拉,程二林等.Freiberg病治疗策略及疗效评价研究[J].中华骨与关节外科杂志,,第10卷(3):-.
2.WahidAbdul,BSc,MBBCh,MRCS,FunctionalOut
