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论治股骨头坏死经验浅谈

陈瑞１康武林２董博２△姚洁２王占魁２袁普卫２刘德玉２

［关键词］股骨头坏死；补肾活血法；经验；

股骨头坏死（ＯｓｔｅｏｎｅｃｒｏｓｉｓｏｆｔｈｅＦｅｍｏｒａｌＨｅａｄ，ＯＮＦＨ）又称成人股骨头无菌性坏死，是由于各种原因导致股骨头血液循环障碍，引起骨细胞凋亡、骨小梁坏死［１］，其首发症状多表现为髋关节疼痛，功能障碍，严重影响患者生活质量［２］。刘德玉教授认为本病多为外伤、酒精等湿热之邪和激素等药邪致瘀、致虚，病机以肝肾亏虚为本，血瘀痰阻为标，治以“补肾强骨、活血祛瘀”为法，结合局部中药外敷及自制小针刀等治疗，为早中期股骨头坏死的治疗提供新的方法和选择［３］。

１中医病名：

骨痿、骨痹、骨蚀刘德玉教授根据本病发病机制，认为本病当属“骨痿”“骨痹”“骨蚀”范畴。祖国医学中并未对股骨头坏死这一病名展开专门论述，《黄帝内经》提出：“病在于骨，骨重而不可举……，寒气而至，名曰骨痹……。”这是中医典籍最早对股骨头坏死这一疾病的记载。刘德玉教授认为肾精不足，则骨髓不生，中气不足，则脾胃虚寒，难以运化水谷以滋先天精气，则骨枯筋萎，发为骨萎。正如《内经·脉要精微论》提出“骨者肾之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”，肾主骨生髓，肝为筋之宗，主藏血，肝肾同源，则筋脉得之濡养，筋骨坚固，反之肝肾亏虚则筋脉失养，筋弛骨软，发为骨萎。局部外伤后，血离经脉，气血瘀阻不通，正如《正体类要·序》曰“肢体损于外，则气血伤于内……，脏腑由之不和”，气血失调，筋脉拘紧，则肌肉骨骼失养，发为骨痹。酒精、膏粱厚味多为湿热之邪，湿热易生痰，痰湿互结，瘀阻于内，气血不化，营卫不行，筋骨不荣，发为骨蚀。正如《灵枢·刺节真邪》曰“虚邪之入于身也深……，则骨疼肉枯，……，内伤骨，内伤骨为骨蚀”，同样激素久服易伤肝肾，肝肾亏虚致筋脉失养，发为骨蚀。

２病因病机分析

刘德玉教授根据多年临床经验认为本病病机以肝肾亏虚为本，血瘀痰阻为标。传统中医理论认为本病多因年老体虚，肾精亏耗，骨失所养，骨骼萎弱为其本，外伤或长途跋涉，长期饮酒及激素应用者，致关节反复损伤，外邪乘虚侵入骨内，或痰瘀互结，阻于经脉，气血不通，气血凝滞致使骨失温煦濡养为其标。刘德玉教授在临床诊疗股骨头坏死中提出本病发病过程中气滞、血瘀贯穿本病病程始终，病位在肝、肾、脾三脏。他认为肾主骨生髓，肝主筋藏血，肝肾同源，若肝肾亏虚，则疏泄失职，肾精不足，无以充髓，筋骨失养，导致筋弛骨萎；或为创伤致瘀，血行不足，筋失所养或慢性劳损，致局部气血运行不畅，骨失濡养，发为骨萎；若肝血亏虚，则营卫不和，气血不畅，风寒湿邪趁虚而入，凝滞经脉，气血不行，瘀血阻络，血不荣筋，发为骨痹；或长期酗酒，噬食膏粱厚味，内生痰湿，痰湿郁久化热，耗气伤血，气血瘀阻，筋骨失养，久则髓减骨枯，发为骨蚀。脾主四肢肌肉，“若土失健运，生化无源，则筋骨肌肉皆无气以生”，脾气健运，运化水谷，则气血调和，筋骨得以濡养，补肝肾之不足。

３辨证论治

刘德玉教授从中医“肾主骨生髓”，“瘀血不去，新血不生”的理论，四诊合参，首辨标本，提出股骨头坏死病机以肝肾亏虚为本，血瘀痰阻为标。因本病病程较长，邪入筋骨，初期症状多表现为髋关节疼痛较轻，逐渐加重，疼痛可放射至膝部，跛行，行久或活动后疼痛明显加重，患肢外展、内旋受限，卧床休息疼痛减轻。刘德玉教授根据本病病因病机及多年临床经验，结合患者病史、症状、舌脉等临床表现，将本病分为气滞血瘀型、肝肾亏虚型、痰瘀蕴结型三种基本证型，并且他认为本病发病过程中气滞血瘀贯穿本病病程始终，余多为兼证，治疗以补肾活血中药为主，治以益肾填精，强筋健骨，祛瘀通络，活血通脉。刘德玉教授在补肾活血大法基础上，自拟补肾活血方经验方（又称骨复生胶囊），用于治疗非创伤性股骨头坏死、各类骨坏死及各类骨折术后骨不连，现已广泛应用于本院骨科临床，疗效显著［４－７］。

气滞血瘀型：多有明确髋关节外伤史，症见髋部疼痛，劳累后及夜间加重，刺痛不移，屈伸不利是患者早期临床症状，应当仔细查体，配合骨盆平片以及髋关节ＭＲＩ可早期诊断，此类型患者舌象多表现为舌质紫暗，或有瘀斑，苔微黄，脉沉弦或涩，治宜补肾强骨，活血化瘀，行气止痛。药用：黄芪４０ｇ，三七１２ｇ，土鳖虫１５ｇ，丹参２０ｇ，鹿角胶１２ｇ（先煎），当归１２ｇ，川芎１２ｇ，延胡索１５ｇ，牛膝１２ｇ，川牛膝１５ｇ，鸡血藤１５ｇ，甘草１０ｇ。肝肾亏虚型：多见中老年患者，女性居多，症见髋关节僵硬，髋痛隐隐，绵绵不休，劳累后加重，常伴有腰膝酸软乏力，舌质淡，苔白或微黄，脉沉细，治宜补益肝肾，强筋壮骨，行气活血。药用：黄芪４０ｇ，当归１５ｇ，附子１５ｇ（先煎），鹿角胶１５ｇ（先煎），巴戟天１２ｇ，肉苁蓉１２ｇ，桂枝１２ｇ，骨碎补１２ｇ，牛膝１２ｇ，川牛膝１５ｇ，土鳖虫１５ｇ，青风藤１２ｇ，海风藤１２ｇ，甘草１０ｇ。

痰瘀蕴结型：多既往长时间激素应用史或酗酒史，嗜食膏粱厚味，症见髋部沉重疼痛，痛处不移，关节漫肿，屈伸不利，肌肤麻木，此型患者多形体肥胖，舌质灰，苔腻，脉滑或濡缓，治宜补肾强骨，祛痰化湿，活血化瘀。药用：黄芪４０ｇ，茯苓１２ｇ，当归１５ｇ，川牛膝１５ｇ，仙灵脾１２ｇ，炒山药１２ｇ，白豆蔻１２ｇ（后下），浮小麦１２ｇ，陈皮１２ｇ，甘草１０ｇ。

４小结

中医药在保髋治疗中有明显的优势，但要尽早进行早期治疗，治疗上最重要的是强调一个“早”字，即早发现，早诊断，早治疗［８－９］。刘德玉教授诊疗本病时多采取中药口服、中药外治及配合局部针刀治疗，中药内服补肾填精，强筋壮骨调治于内，中药外敷活血行气施治于外，外敷加内服，疗效更佳，配合自制改良小针刀，不仅可以切割局部粘连，还可以钩提关节囊，通过关节腔减压，改善局部循环，促进新骨生成［３］。刘德玉教授长，邪入筋骨，初期症状多表现为髋关节疼痛较轻，逐渐加重，疼痛可放射至膝部，跛行，行久或活动后疼痛明显加重，患肢外展、内旋受限，卧床休息疼痛减轻。刘德玉教授根据本病病因病机及多年临床经验，结合患者病史、症状、舌脉等临床表现，将本病分为气滞血瘀型、肝肾亏虚型、痰瘀蕴结型三种基本证型，并且他认为本病发病过程中气滞血瘀贯穿本病病程始终，余多为兼证，治疗以补肾活血中药为主，治以益肾填精，强筋健骨，祛瘀通络，活血通脉。刘德玉教授在补肾活血大法基础上，自拟补肾活血方经验方（又称骨复生胶囊），用于治疗非创伤性股骨头坏死、各类骨坏死及各类骨折术后骨不连，现已广泛应用于本院骨科临床，疗效显著［４－７］。

气滞血瘀型：多有明确髋关节外伤史，症见髋部疼痛，劳累后及夜间加重，刺痛不移，屈伸不利是患者早期临床症状，应当仔细查体，配合骨盆平片以及髋关节ＭＲＩ可早期诊断，此类型患者舌象多表现为舌质紫暗，或有瘀斑，苔微黄，脉沉弦或涩，治宜补肾强骨，活血化瘀，行气止痛。药用：黄芪４０ｇ，三七１２ｇ，土鳖虫１５ｇ，丹参２０ｇ，鹿角胶１２ｇ（先煎），当归１２ｇ，川芎１２ｇ，延胡索１５ｇ，牛膝１２ｇ，川牛膝１５ｇ，鸡血藤１５ｇ，甘草１０ｇ。肝肾亏虚型：多见中老年患者，女性居多，症见髋关节僵硬，髋痛隐隐，绵绵不休，劳累后加重，常伴有腰膝酸软乏力，舌质淡，苔白或微黄，脉沉细，治宜补益肝肾，强筋壮骨，行气活血。药用：黄芪４０ｇ，当归１５ｇ，附子１５ｇ（先煎），鹿角胶１５ｇ（先煎），巴戟天１２ｇ，肉苁蓉１２ｇ，桂枝１２ｇ，骨碎补１２ｇ，牛膝１２ｇ，川牛膝１５ｇ，土鳖虫１５ｇ，青风藤１２ｇ，海风藤１２ｇ，甘草１０ｇ。痰瘀蕴结型：多既往长时间激素应用史或酗酒史，嗜食膏粱厚味，症见髋部沉重疼痛，痛处不移，关节漫肿，屈伸不利，肌肤麻木，此型患者多形体肥胖，舌质灰，苔腻，脉滑或濡缓，治宜补肾强骨，祛痰化湿，活血化瘀。药用：黄芪４０ｇ，茯苓１２ｇ，当归１５ｇ，川牛膝１５ｇ，仙灵脾１２ｇ，炒山药１２ｇ，白豆蔻１２ｇ（后下），浮小麦１２ｇ，陈皮１２ｇ，甘草１０ｇ。

参考文献

［１］李祥雨，姜劲挺，张伦广，等．论缺血性股骨头坏死治疗进展［Ｊ］．辽宁中医药大学学报，２０１８，２０（１）：１２０－１２２．

［２］田志，徐朝健，冯毅，等．早期非创伤性股骨头坏死诊断及治疗的研究现状［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志，２０１６，３１（Ｓ１）：１１６－１１８．

［３］欧国峰，董博，姚洁，等．小针刀结合骨复生治疗早中期股骨头坏死疗效观察［Ｊ］．现代中西医结合杂志，２０１７，２６（２２）：２３９５－２３９７．

［４］李永志，董博，欧国峰，等．骨复生对激素性股骨头坏死大鼠骨组织中ＯＰＧ及ＲＡＮＫ表达的影响［Ｊ］．中国中医骨伤科杂志，２０１８，２６（１１）：１－６．

［５］朱峰峰，欧国峰，董博，等．补肾活血方对激素性股骨头坏死大鼠股骨头组织中ＲＡＮＫＬ、Ｃｂｆα１表达的影响［Ｊ］．中医杂志，２０１９，６０（９）：７７９－７８３．

［６］董博，姚洁，袁普卫，等．小针刀疗法结合骨复生胶囊治疗距骨坏死７８例［Ｊ］．陕西中医，２０１５，３６（３）：３５３－３５４

南京春华秋实中医药研究院供稿