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胫骨平台骨折，也称胫骨髁部骨折，属胫骨近端的关节内骨折。胫骨近端前内侧软组织覆盖性较差，经常出现肿胀、张力性水疱和开放性骨折等。因此，应注意手术时机和手术方式的选择，否则很容易导致手术切口并发症。今天，就来了解一下胫骨平台骨折的两种固定技术，深入掌握相关手术技巧。

治疗原则

关节面解剖复位并坚强内固定；

重建膝关节的稳定性；

恢复下肢的正常力线；

早期功能锻炼

手术策略的选择

临时固定

开放骨折清创、冲洗

小腿骨筋膜室综合征切开减压

跨膝关节单边外固定

终极固定

环形或Hybrid外固定架结合有限切开内固定

切开复位钢板螺钉内固定

01胫骨平台骨折跨膝关节外固定架临时固定术

体位及术前准备

仰卧位，膝关节下方垫枕，使膝关节微屈曲；

硬膜外麻醉或全麻；

术中C形臂透视。

清创和冲洗（待补充）

Schanz螺钉的置入方法

骨折近端Schanz螺钉可自股骨干外侧置入，或自股骨干前方置入。

骨折远端位Schanz螺钉位置

应该避开二期手术切口范围，避免钉道感染；

至少应用两枚Schanz螺钉，两枚螺钉间的距离尽量分开，近端螺钉位于骨折区域距离不能太远，否则降低了稳定性；

Schanz螺钉在胫骨前嵴内侧，垂直于胫骨内侧面置入。

A：Schanz螺钉置入位置应该避开二期手术切口范围，两枚螺钉间的距离应尽量分开，近端螺钉位于骨折区域距离不能太远；

B：Schanz螺钉在胫骨前嵴内侧，垂直于胫骨内侧面置入；

复位并连接近端、远端固定杆

用横杆连接近端、远端各自的两枚Schanz螺钉，横杆贴近皮肤可以增加外固定稳定性，但应为换药等操作预留足够的距离；

应用连杆将近端、远端横杆相连：

为了增加外固定的稳定性，可以应用两根连杆进行连接；

牵引患肢、恢复患肢的长度、恢复力学轴线、矫正旋转畸形，锁定连接杆，完成外固定。

A：将近端、远端应用横杆相连；

B-C：胫骨平台骨折合并小腿骨筋膜室综合征患者，一期采取跨膝关节外固定架固定，双侧筋膜潜行切开减压

伤口处理和术后护理

使用酒精纱布缠绕钉孔，防止感染。

及时换药。

术后适当抬高患肢，促使静脉回流，利于软组织消肿。

术后复查X线和CT，为制定二期手术方案做准备。

密切观察软组织肿胀的消退情况，当皮肤出现皱纹，张力性水疱上皮化后，方可进行终极固定手术。

经验与技巧

增加外固定架稳定性的方法

在同一骨折端的两枚Schanz螺钉尽量分散置放；

连接横杆时对钢针应预加相应的负荷；

连接钢针的横杆尽量靠近骨皮质，减小固定钢针的力臂，增加稳定性。

使用根横杆连接。

▲增加外固定架稳定性的方法

应用Schanz螺钉的注意事项：

应在透视下检查Schanz螺钉的进钉深度，不要过度超越对侧皮质，否则有可能损伤对侧的血管神经。

一些Schanz螺钉尖端的剖面呈锥形设计，在螺钉拧入的同时骨与螺钉之间逐渐加压，以此增加螺钉的把持力。

螺钉必须在透视监视下拧入，否则拧入过深，再反向拧出，必然会导致Schanz螺钉松动，使固定效果大打折扣。

0胫骨平台骨折闭合复位Hybrid外固定架固定术

术前准备及体位

如前述跨关节外架固定。

关节内骨折复位及固定

采用有限切开复位固定的方法。可经前内侧、前外侧小切口，并在半月板下方横向切开关节囊，直视下关节面骨折情况。

牵引患肢，利用韧带整复大的骨块，中间压缩的骨块可以采用翘拨等方法复位。

注意恢复胫骨平台的宽度，存在关节面下方骨质缺损时，在翘拨复位关节面后行植骨支撑关节面。

▲胫骨平台骨折劈裂塌陷时，翘拨复位关节面后应在缺损处植骨；然后采用空心螺钉紧邻软骨下骨固定

注意内外侧平台的高度，不要出现关节面台阶。

▲固定关节内骨折时应注意内侧平台和外侧平台在同一水平，避免出现台阶

复位后使用复位钳或克氏针临时固定维持复位。

置入空心螺钉，螺钉应平行于关节面，且位于软骨下骨，以增加固定强度。

术中应行X线透视，检查螺钉，切勿将螺丝打入关节内。

▲复位胫骨平台后，应注意纠正旋转畸形：将胫骨结节同第一、二趾间线对齐

干骺端骨折的复位

牵引恢复患肢的长度和力学轴线。

注意纠正患肢的旋转移位，方法是触摸胫骨结节，使其方向对准第一、二趾之间。

近端环形架的置入

胫骨平台张力钢丝置入的安全区范围：

胫骨后方走行腘动脉、腘静脉和胫神经，腓骨头后方走行腓总神经。

无论是进针还是出针均应在胫骨平台前方完成，即在胫骨内侧缘前方和腓骨前缘以前出入钢针。

在外侧可从腓骨前缘处进针，由前内侧穿出或由内侧穿出；内侧进针点通常在胫骨平台内侧缘及其前方，避免张力钢丝穿过更多的肌肉组织。

有文献报道，张力钢丝的进针点，应至少距离关节面14mm，以防止张力钢丝进入关节囊导致感染性关节炎。

▲图中显示了胫骨平台环形外固定架固定时的常用进针方向。注意：应在腓骨前缘前方以及胫骨平台内侧缘前方置入张力钢丝

置入第一根张力钢丝

可采用橄榄针，穿过环形固定架上的安全销，将橄榄头留在安全销外侧。

助手维持环形架的位置，使之与关节面平行。

将橄榄针穿透软组织，钻透胫骨平台，注意控制其方向，保证进针点、出针点在同一平面内。

从对侧皮肤出针后继续出针，直到橄榄头接触到安全销为止。

在对侧安装钢丝钳滑块，并使橄榄针穿过钢丝钳滑块。

注意操作过程中，始终保持胫骨平台位于环形架中心位置。

A：徒手钻入第一枚橄榄针。注意：保证环形架与关节面平行

B：松开钢丝钳滑块上的螺栓，将张力钢丝的尖端穿过钢丝钳，继续进针直至橄榄头接触到安全销为止

通过导向器，平行置入第二根张力钢丝，同样穿过对侧的钢丝钳滑块。

▲通过导向器，平行置入第二根张力钢丝,同样穿过对侧的钢丝钳滑块

置入第三根张力钢丝时，应在安全范围内尽量与前一组张力钢丝交叉成最大角，通常两组钢丝可以成角为50°-70°。

▲第三根张力钢丝置入时，应在安全范围内尽量与前一组张力钢丝交叉成最大角，通常两组钢丝成角可达到50°~70°

张力钢丝施加预负荷：完全张开紧线器，将张力钢丝间断通过紧线器，压紧把手，在张力钢丝上施加至少N的预负荷，然后应用L型手柄锁紧。

▲完全张开紧线器，将张力钢丝间断通过紧线器，压紧把手，在张力钢丝上施加至少N的预负荷，然后应用L形手柄锁紧

应用前述跨膝关节外固定的相同方法，在胫骨远端置入至少两枚Schanz螺钉，连接单臂外固定架，并将其与环形外固定架相连，在完成固定前应再次确认干骺端与胫骨干的力学轴线及旋转对位正常。

▲在胫骨远端置入至少两枚Schanz螺钉，并通过单臂外固定果与环形架相连

如需进一步增加稳定性，可用连杆将环形架与外固定臂连接。

▲如需进一步增加稳定性，可用连杆将环形架与外固定臂连接

闭合切口

逐层缝合手术切口。

针道使用酒精纱布缠绕保护。

术后处理

筋膜室综合征和神经损伤

在伤后的48h之内，应注意观察并判定是否存在筋膜室综合征。

仔细观察患肢的血管神经情况。血供受损或进行性神经功能丧失者必须作为急诊情况进行妥善处置。

功能康复

如无其他部位损伤或合并症，术后第一天即可开始功能锻炼。如股四头肌等长收缩和膝关节被动活动、踝关节主动活动等。

早期进行主动和被动活动的目的是术后尽可能短时间内获得膝关节最大的活动范围，即4~6周尽可能获得膝关节的全程活动。一般情况下，手术均能够达到膝关节稳定性重建的目的，允许早期活动。如果因等待肿胀消退而推迟功能锻炼，则不利于功能康复。

负重：一般不主张早期负重，涉及关节内的骨折至少在10~1周或以后才能负重行走。

伤口愈合情况：术后周内密切观察伤口的愈合情况。如果发生伤口感染、延迟愈合等情况，应尽早进行外科干预。

▲胫骨平台SchatzkerⅥ型骨折

A：术前正侧位X线片，可见胫骨平台关节面和干骺端粉碎性骨折；

B：胫骨干前方开放性伤口，GustiloⅠ型，予以清创缝合；

胫骨前内侧可见张力性水疱；

C：有限切开复位，应用克氏针固定关节面骨块，同时行Hybrid外固定架固定，术后一周正侧位X线片显示关节面复位良好，胫骨轴线恢复正常；

D：术后8个月正侧位X线片可见骨折已基本愈合，与术后一周X片对比，没有复位丢失。

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